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    ICU病人，特別是機(jī)械通氣的病人常需要充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。通過(guò)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療可以提高病人對(duì)氣管插管和有創(chuàng)性診斷技術(shù)過(guò)程的耐受，有利于機(jī)械通氣，還可以減少血流動(dòng)力學(xué)變化及抗焦慮作用。ICU內(nèi)特殊的環(huán)境設(shè)置和治療、護(hù)理相關(guān)操作是引起ICU患者疼痛與不適的常見原因，不利于危重患者的康復(fù)。傳統(tǒng)采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)消除病人疼痛、不適感及減輕病人焦慮、躁動(dòng)的情緒。近些年來(lái)，對(duì)于危重患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的認(rèn)識(shí)發(fā)生了很大的變化，本文綜述ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的治療策略和進(jìn)展。

    1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

    理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備的條件是：起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。但目前尚無(wú)藥物能符合以上所有要求。ICU內(nèi)現(xiàn)在常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮艸卓類：咪達(dá)唑侖、安定 ;丙泊酚；中樞性α-受體激動(dòng)劑：右美托咪定。咪達(dá)唑侖起效快，半衰期短，清除時(shí)間短，經(jīng)肝腎代謝，對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小，抗焦慮與遺忘作用可預(yù)測(cè)，性價(jià)比高。丙泊酚蘇醒快，起效快，主要用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童。安定半衰期長(zhǎng)，易蓄積，易致靜脈炎，一般用于單次鎮(zhèn)靜。右美托咪定有雙重作用，清醒鎮(zhèn)靜，無(wú)呼吸抑制，抑制腎上腺皮質(zhì)合成，用于短期鎮(zhèn)靜，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜安全性有待探討。咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜更安全，無(wú)輸注綜合征，循環(huán)穩(wěn)定（低血壓發(fā)生率低、對(duì)血壓、 心律影響小），不增加脂肪負(fù)荷，再次插管和死亡率低，而且不留痛苦記憶，順行性遺忘作用強(qiáng)，遺忘評(píng)分高，是相對(duì)較理想的鎮(zhèn)靜藥物。例如在ICU對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，鄰床清醒危重患者體內(nèi)應(yīng)激程度將顯著升高，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)生理改變。單純給予心理干預(yù)措施并不能有效減輕不良反應(yīng)，而在心理護(hù)理基礎(chǔ)上，給予小劑量咪達(dá)唑侖（0.1mg/kg）是控制患者心理應(yīng)激、降低患者意外事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效措施。2002美國(guó)指南中說(shuō)明，咪達(dá)唑侖或安定應(yīng)用于急性躁動(dòng)病人的快速鎮(zhèn)靜，需要快速喚醒時(shí)，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑 。2006中國(guó)指南中指出，對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜，短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚。2010德國(guó)指南中指出對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖，在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖。

    2.治療進(jìn)展

    2.1 程序化鎮(zhèn)靜

    程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離。程序化鎮(zhèn)靜的意義在于可以縮短機(jī)械通氣（MV）時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù)，顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn)。鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的關(guān)鍵是個(gè)體化評(píng)估，鎮(zhèn)靜方案設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)是鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定主要根據(jù)病人急性疾病過(guò)程以及所需要的支持治療干預(yù)措施而設(shè)定。通常的鎮(zhèn)靜目標(biāo)是病人安靜、易被喚醒、并保持正常的睡眠-覺醒周期，但為保證MV的順利實(shí)施，需深度鎮(zhèn)靜，所期望的鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)在開始實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)確定，并且常規(guī)根據(jù)病人臨床情況的變化進(jìn)行調(diào)整。最常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估方法是Ramsay評(píng)估法。每日喚醒的方法2000年由Kress提出，每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題，或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)，重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評(píng)分3~4分），待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。

    2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來(lái)達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的。2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度每日喚醒的意義在于可以降低患者M(jìn)V時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的用量，減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛撤離的目的是為了防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生。指南推薦：大劑量或大約超過(guò)7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮艸卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀。程序化鎮(zhèn)靜的核心是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的評(píng)估，必須根據(jù)深度的評(píng)估結(jié)果來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑劑量 。鎮(zhèn)靜評(píng)分有主客觀之分， Ramsay評(píng)分臨床使用較普遍，鎮(zhèn)靜評(píng)分的應(yīng)用遠(yuǎn)比選擇重要。鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，程序化鎮(zhèn)靜必須聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。程序化鎮(zhèn)靜的有效實(shí)施有賴于醫(yī)護(hù)密切配合。每日喚醒有爭(zhēng)議，但總體利大于弊，中美指南推薦使用 。

    2.2 藥物的聯(lián)合應(yīng)用

    常聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖及芬太尼。咪達(dá)唑侖是水溶性的苯二氮艸卓類藥物，有明顯的鎮(zhèn)靜及順應(yīng)性遺忘作用，其作用起效快，半衰期短，對(duì)呼吸循環(huán)抑制作用小，代謝方式不依賴肝功能，與阿片類鎮(zhèn)靜藥物有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類用量。芬太尼是人工合成的阿片類激動(dòng)劑，作用比嗎啡強(qiáng)75～125 倍且作用時(shí)間短，代謝無(wú)活性、無(wú)毒，不良反應(yīng)小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響輕微。咪達(dá)唑侖與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖，并且更能維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，提示ICU機(jī)械通氣病人聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖和芬太尼給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，起效快、代謝快、副反應(yīng)少，可降低藥物反應(yīng)。咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼作用于ICU患者能保持滿意的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，有效率100%，Ramsay評(píng)分理想，心律、血壓、呼吸頻率趨于平穩(wěn)，氧飽和度明顯改善，提高了脫機(jī)、拔管成功率，從而提高了危重患者的搶救成功率。也有研究指出對(duì)機(jī)械通氣的患者以右美托咪定為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜能提高咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果，聯(lián)合使用咪達(dá)唑侖也只需要很低的劑量。

    2.3 識(shí)別原因

    精神錯(cuò)亂及其他精神癥狀是危重疾病常見的伴隨問(wèn)題，精神錯(cuò)亂是指神志狀態(tài)的一種急性改變或變動(dòng)、注意力不能集中、思維混亂和意識(shí)水平的變化等?；糜X、言語(yǔ)紊亂、睡眠、覺醒周期紊亂和無(wú)法控制地自行拔除導(dǎo)管等。應(yīng)設(shè)法識(shí)別精神錯(cuò)亂并給予對(duì)癥的精神治療藥物并及時(shí)請(qǐng)精神病專家會(huì)診。另外藥物和乙醇濫用也是ICU患者出現(xiàn)精神癥狀的常見原因，大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)痛和/或鎮(zhèn)靜劑治療超過(guò)1周的患者在快速停藥后可發(fā)生戒斷癥狀。由于藥物和乙醇濫用現(xiàn)象較為普遍，應(yīng)經(jīng)常評(píng)價(jià)ICU患者的中毒或戒斷癥狀，一旦發(fā)生可更換應(yīng)用其他藥物或再應(yīng)用原藥，然后逐漸撤除。

    2.4 個(gè)體化應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物

    在危重患者中有許多因素可影響藥物的分布容積和清除，如器官功能不全（如肝和腎功能） 、貧血、低容量血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、血腦屏障和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體敏感性改變、大量治療藥物間的可能相互影響以及可能的積聚反應(yīng)。ICU中鎮(zhèn)靜藥物最常用的給藥途徑是經(jīng)靜脈應(yīng)用，如注射、持續(xù)滴注或可控制的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。長(zhǎng)期用藥尤其容易發(fā)生藥物積聚和過(guò)量，及時(shí)調(diào)整用藥可預(yù)防發(fā)生此類藥物積聚現(xiàn)象。

    2.5 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、皮膚、心理護(hù)理

    ICU患者的疼痛和不適不僅僅是由急性和基礎(chǔ)性疾病引起，也可由治療和護(hù)理操作引起，如導(dǎo)管、氣管內(nèi)插管、吸引、物理治療、更換衣物及移動(dòng)患者等。 應(yīng)做好氣管插管位置的固定，避免移位或脫出，同時(shí)需保持氣管插管通暢，及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，保持呼吸道的濕化，避免形成痰痂。給病人定時(shí)翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生；應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑時(shí)，會(huì)使病人的心律減慢或增快，導(dǎo)致血壓下降，病人循環(huán)穩(wěn)定時(shí)方可鎮(zhèn)靜，反之慎用；ICU病人自主活動(dòng)少，應(yīng)預(yù)防壓瘡的發(fā)生?？山o病人睡氣墊床，每日用溫水定時(shí)擦拭皮膚，保持皮膚清潔、完整，定時(shí)給病人翻身，按摩受壓部位。抬、翻病人時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免動(dòng)作粗暴損傷病人皮膚；ICU內(nèi)很多病人由于氣管插管而不能說(shuō)話，應(yīng)多和病人進(jìn)行其他方式的溝通，針對(duì)病人的不同情況做好病人的心理疏導(dǎo)，向其介紹病情及有關(guān)成功康復(fù)的病例，消除病人的恐懼和顧慮情緒，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之主動(dòng)配合治療及護(hù)理，爭(zhēng)取早日脫機(jī)拔管。（中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志 2012年5月10卷5期 焦陽(yáng) 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）