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    一、手術(shù)治療的適應(yīng)癥

    胸椎結(jié)核的治療和其他部位的脊柱結(jié)核治療一樣，最關(guān)鍵的是抗結(jié)核藥物治療，應(yīng)本著早期、適量、規(guī)則、聯(lián)合、全程的原則。手術(shù)的目的是減壓脊髓，穩(wěn)定脊柱，矯正后凸畸形和防止畸形加重。由于胸廓的支持保護(hù)作用，胸椎的穩(wěn)定性要好于頸椎和腰椎。但由于胸椎管內(nèi)脊髓對(duì)膿腫壓迫的耐受性較腰椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)差，所以對(duì)椎管減壓的要求更高。以上兩個(gè)因素導(dǎo)致目前對(duì)于胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥仍存在爭(zhēng)議。

    Nene等采用保守抗結(jié)核藥物治療了70例胸椎結(jié)核患者，44例伴有膿腫形成，其中硬膜外膿腫21例，伴有脊髓受壓癥狀7例。保守治療指征為：（1）無(wú)明顯的神經(jīng)功能損害（Medical Research Council分級(jí)低于3級(jí)）；（2）保守治療期間神經(jīng)損害癥狀無(wú)加重；（3）診斷明確；（4）后凸畸形<40°。經(jīng)過(guò)平均40個(gè)月的隨訪，98%（69/70）的患者保守治療滿意，沒(méi)有殘余不穩(wěn)及神經(jīng)癥狀，優(yōu)良率74%。23%有殘余后凸畸形，但沒(méi)有生物力學(xué)不穩(wěn)。認(rèn)為絕大多數(shù)胸椎結(jié)核保守治療有效，只有少數(shù)患者需要手術(shù)治療。

    Rajasekaran等的研究表明，胸椎結(jié)核后凸30°的患者，不采用有效的治療，10年內(nèi)后凸角會(huì)發(fā)展為50°～73°。手術(shù)內(nèi)固定治療不僅可以徹底地清除病灶，促進(jìn)患者康復(fù)，還可以糾正后凸畸形并防止矯正角度丟失。胸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥為：伴有大的膿腫及死骨形成，后凸畸形>30°，伴有脊髓受壓癥狀，非手術(shù)治療無(wú)效。對(duì)于不全癱或截癱患者應(yīng)盡早手術(shù)治療。

    二、胸椎結(jié)核的術(shù)式選擇及其優(yōu)缺點(diǎn)

    胸椎結(jié)核的手術(shù)方式選擇根據(jù)病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)、經(jīng)胸病灶清除術(shù)、胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)、后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)，以及上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清除術(shù)。

    （一）經(jīng)胸廓內(nèi)胸膜外病灶清除術(shù)

    適應(yīng)于全身狀態(tài)或肺功能差，不易開(kāi)胸手術(shù)者，病變位于T4～12。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)需放置胸腔閉式引流，無(wú)開(kāi)胸常見(jiàn)的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是術(shù)中胸膜易撕裂，顯露不充分，操作受限制，脊髓減壓不徹底。胸廓上部較小且肋骨彈性差，故采用切除肋骨的胸膜外入路，在上胸段顯露欠佳。

    （二）經(jīng)胸病灶清除術(shù)

    主要用于活動(dòng)性或穩(wěn)定性結(jié)核合并輕中度脊柱畸形者?；颊呷頎顟B(tài)比較好的患者，肺功能要求最大通氣量的實(shí)測(cè)值為預(yù)測(cè)值的50%以上，并參閱患者的肺部X線片，選擇肺功能差的一側(cè)為手術(shù)側(cè)。對(duì)于T1～4結(jié)核采用切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路，T4～12結(jié)核采用標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)胸入路。經(jīng)胸病灶清除、植骨融合及內(nèi)固定術(shù)，可以在同一切口內(nèi)完成手術(shù)，直視下手術(shù)病灶清除徹底，椎管減壓充分，縮短手術(shù)時(shí)間，減少失血量，同時(shí)能夠達(dá)到矯正后凸畸形和穩(wěn)定脊柱的目的。經(jīng)胸入路直視下手術(shù)，對(duì)嚴(yán)重畸形，通過(guò)椎體間支撐植骨，可阻止胸廓塌陷及后凸畸形加重，但畸形矯正效果較差，故一般不單獨(dú)用于重度僵硬性角狀后凸畸形的治療。累及上胸椎的后凸畸形，前路手術(shù)非常困難。當(dāng)椎體破壞超過(guò)50%時(shí)，只能延長(zhǎng)固定階段，否則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。

    （三）胸膜外經(jīng)肋橫突入路病灶清除術(shù)

    1954年，Capener描述了從后路切除肋橫突關(guān)節(jié)，剝離壁層胸膜，在胸膜外進(jìn)入脊柱椎體的后外側(cè)，進(jìn)行活檢、膿腫引流以及某些腫瘤切除等手術(shù)。該術(shù)式適應(yīng)于T1～12結(jié)核，病灶主要位于椎體側(cè)后方，或老齡、體質(zhì)差患者。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）一期后路完成病灶清除和植骨、內(nèi)固定，不需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷小；（2）椎弓根螺釘后路三維內(nèi)固定并椎間植骨可有效地重建脊柱的穩(wěn)定性；（3）聯(lián)合病椎內(nèi)固定可減少因正常階段固定過(guò)多而鄰近階段退變的發(fā)生率。缺點(diǎn)是：不如經(jīng)胸病灶清除術(shù)顯露清楚，易損傷脊髓、胸膜，直視下的病灶清除和支撐植骨都較差，除非切除兩個(gè)以上的肋橫突關(guān)節(jié)。

    （四）后路固定一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)

    該術(shù)式適用于以下情況：（1）病灶破壞嚴(yán)重或超過(guò)3個(gè)階段，不適宜安裝前路內(nèi)固定者；（2）重度后凸畸形需矯正者；（3）前路手術(shù)失敗，再次安裝前路內(nèi)固定困難者。在后路固定融合后，根據(jù)患者一般狀態(tài)行一期或二期前路經(jīng)胸或胸膜外病灶清除術(shù)。全身狀態(tài)或肺功能差、不易開(kāi)胸手術(shù)者，可采用胸膜外病灶清除術(shù)，否則采用經(jīng)胸病灶清除術(shù)，其適應(yīng)癥亦與經(jīng)胸病灶清除術(shù)相同。其優(yōu)點(diǎn)是：（1）可通過(guò)病椎置釘減少融合范圍，采用椎弓根釘可以達(dá)到椎體釘難以達(dá)到的矯形和固定效果；（2）對(duì)于多階段椎體結(jié)核，采用后路固定、前路分段植骨的方法，穩(wěn)定性強(qiáng)于前路長(zhǎng)階段植骨固定，可避免內(nèi)固定物及植骨塊移位、斷裂、植骨融合率低的缺點(diǎn)。Rajasekaran報(bào)道超過(guò)2個(gè)椎體階段植骨融合率僅有35%。

    （五）上胸段結(jié)核胸骨柄或胸骨劈開(kāi)入路病灶清除術(shù)

    適用于T1～4結(jié)核，顯露較切除第3肋的肩胛骨牽開(kāi)入路清楚，且無(wú)術(shù)后肩胛骨活動(dòng)受限等并發(fā)癥，其中胸骨柄劈開(kāi)入路較全胸骨劈開(kāi)入路創(chuàng)傷小。

    總之胸椎結(jié)核手術(shù)方案的選擇應(yīng)本著個(gè)體化的治療原則，綜合性考慮而不能有失偏頗。合理的抗結(jié)核藥物化療方案仍然是脊柱結(jié)核治療的關(guān)鍵，同時(shí)也是手術(shù)成功的保證。（中華臨床醫(yī)師雜志2012年9月，6卷17期 崔旭 解放軍第309醫(yī)院）