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    一項(xiàng)薈萃分析得出如下結(jié)論：已接受抗血小板治療的急性冠脈綜合征（ACS）患者使用新型口服抗凝藥時(shí)沒(méi)有凈臨床益處。

       ACS患者是一個(gè)非常微妙的群體。當(dāng)口服抗凝藥加雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)有少量益處，但這種給藥方案會(huì)導(dǎo)致出血率高得無(wú)法接受。這項(xiàng)薈萃分析的第一作者András Komócsi醫(yī)師（匈牙利佩奇大學(xué)）和同事在2012年9月24日的《內(nèi)科學(xué)文獻(xiàn)》上報(bào)告了他們的結(jié)果[Arch Intern Med 2012]。
      
       當(dāng)口服抗凝藥加雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)有少量益處，但這種給藥方案會(huì)導(dǎo)致出血率高得無(wú)法接受。

       在同期的一篇述評(píng)中[Arch Intern Med 2012]，Adrian V Hernandez醫(yī)師（俄亥俄州克利夫蘭醫(yī)院）基本同意該綜述的結(jié)果。益處大部分被害處抵消了，因此，ACS患者常規(guī)使用新型口服抗凝藥是沒(méi)有根據(jù)的。

       新型抗凝藥包括Xa因子抑制劑利伐沙班（Xarelto）和阿哌沙班（Eliquis）以及直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群（Pradaxa）。雖然這些新藥作為華法林的替代藥物治療房顫（AF）患者時(shí)均顯示出很好的效果，并且已獲得用于治療靜脈血栓栓塞（VTE）的許可，但它們?cè)贏CS患者中的應(yīng)用充滿(mǎn)困難，因?yàn)樵谶@種情況下（它們加幾種其他抗凝藥），出血風(fēng)險(xiǎn)非常高。

       第一項(xiàng)關(guān)于一種上述藥物在ACS中應(yīng)用的3期試驗(yàn)（ 關(guān)于阿哌沙班的APP**SE-2試驗(yàn)）因出血而提前終止，但隨后的試驗(yàn)ATLAS ACS 2 TIMI 51似乎證明了利伐沙班用于這種適應(yīng)癥是成功的。但美國(guó)FDA在其心血管和腎臟藥物顧問(wèn)委員會(huì)投票反對(duì)建議批準(zhǔn)該藥用于治療ACS（基于對(duì)該試驗(yàn)缺少數(shù)據(jù)的擔(dān)心）后，不贊成通過(guò)利伐沙班用于ACS的這種額外適應(yīng)癥。因此，目前這些藥物用于治療ACS適應(yīng)癥的命運(yùn)仍懸而未決。

       新型口服抗凝藥與嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)升高3倍相關(guān)

       Komócsi和同事確定了在超過(guò)31000例發(fā)生ACS后接受抗血小板治療的患者中評(píng)價(jià)Xa因子或直接凝血酶抑制劑效果的7項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，這些研究發(fā)表于2000年1月至2011年12月期間。5項(xiàng)為劑量探索實(shí)驗(yàn)，主要轉(zhuǎn)歸是安全性，另外2項(xiàng)是大型3期試驗(yàn)——APP**SE-2和ATLAS-ACS 2 TIMI 51試驗(yàn)。

       研究者指出，根據(jù)匯總結(jié)果，發(fā)生ACS后服用抗血小板藥物的患者使用新型口服抗凝藥與嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)“急劇”升高3倍相關(guān)（比值比為3.03，p<0.001）。

       他們觀察到支架血栓形成或復(fù)合缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高（盡管差異僅為中度），對(duì)總死亡率沒(méi)有顯著益處。對(duì)于凈臨床益處，用新型口服抗凝藥治療與安慰劑相比并無(wú)優(yōu)勢(shì)（比值比為0.98，p=0.57)。

       在Hernandez 的述評(píng)中，他討論了這篇綜述的一些局限性，包括使用死亡作為終點(diǎn)，而不是用心血管死亡作為終點(diǎn)，并且Komócsi等僅提供相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低而非絕對(duì)降低這一事實(shí)。即便如此，他評(píng)論說(shuō)，這項(xiàng)薈萃分析的結(jié)論看起來(lái)依然很可靠。

       新型抗凝藥對(duì)ACS患者亞組是否有益？

       然而，Hernandez接著想知道的是，新型口服抗凝藥是否對(duì)特定ACS患者亞組有用，并且聲稱(chēng)需要進(jìn)行試驗(yàn)以評(píng)估這些藥物在此類(lèi)亞組人群中的用處。

       在不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI患者中，（新型口服抗凝藥的）效果是否存在差異尚不清楚。此外，目前還沒(méi)有關(guān)于在服用普拉格雷（Effient）或替卡格雷（Brilinta）治療、接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）或有抗凝指征（例如癌癥、二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或既往有卒中但無(wú)AF）的患者中使用（新型口服抗凝藥）的數(shù)據(jù)。

       Komócsi認(rèn)為，目前有可能從新型口服抗凝藥獲益的最大亞組包括同時(shí)有AF的ACS患者，指出他的薈萃分析納入的關(guān)鍵試驗(yàn)排除AF患者。他估計(jì)這組患者約占ACS患者的9%~11%。

       其他可能獲益的亞組包括有人工瓣膜的亞組、既往有肺栓塞繼而發(fā)生ACS的亞組，但這些亞組是很小的一部分人群。

       編譯自：No place for new anticoagulants in ACS, says new review