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一、背景知識(shí)

心房顫動(dòng)(atrialfibrillationAf)簡(jiǎn)稱房顫，是一種常見(jiàn)的心律失常。心房顫動(dòng)發(fā)生率隨增齡而升高。40～50歲小于0.5％，80歲人群高達(dá)5％～15％。近70％心房顫動(dòng)患者年齡在65～85歲。心房顫動(dòng)患病男女相近。流行病學(xué)資料表明，60歲后男性患病率明顯升高，根據(jù)近年來(lái)心房顫動(dòng)患病率增長(zhǎng)趨勢(shì)，未來(lái)心房顫動(dòng)患病率還將持續(xù)增長(zhǎng)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)心房顫動(dòng)的患病率為0．77％，發(fā)生率隨年齡而增加。房顫可見(jiàn)于正常人，如房顫發(fā)生在無(wú)心臟病變的中青年(年齡小于60歲)，稱孤立性房顫。更多的房顫發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病變的老年人，如冠心病、瓣膜性心臟病、高血壓等。有學(xué)者指出，P波時(shí)限延長(zhǎng)（≥110ms），P波離散度加大（≥40ms），可用于區(qū)分房顫的高危人群，是預(yù)測(cè)房顫發(fā)生的有效指標(biāo)。

二、發(fā)生機(jī)制

房顫的發(fā)生是由于心房?jī)?nèi)的多個(gè)小折返環(huán)引起，這些折返環(huán)可分為兩類：核心折返環(huán)和隨機(jī)折返環(huán)。在房顫中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有自律灶。

三、心電圖表現(xiàn)：

1．P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率350—600bpm。2．心室率極不規(guī)則，QRS間距絕對(duì)不等。心室率大于100bpm者稱為快室率心房顫動(dòng)。

3．QRS波群形態(tài)通常正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群可增寬、形態(tài)異常。

四、分類

2010年歐洲心血管協(xié)會(huì)(EuropeanSocietyofCardiology，ESC)指南推出新分類法：

1、首診心房顫動(dòng)第一次確診心房顫動(dòng)。與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間及相關(guān)癥狀無(wú)關(guān)。

2、陣發(fā)性心房顫動(dòng)能在7日內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為賽性心律者。一般持續(xù)時(shí)問(wèn)<48小時(shí)。

3、持續(xù)性心房顫動(dòng)指持續(xù)7日以上．需藥物或電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

4、長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間≥1年，并決定進(jìn)行節(jié)律轉(zhuǎn)復(fù)治療的心房顫動(dòng)。

五、鑒別診斷

心房顫動(dòng)伴室性早搏與心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別

患者女性，74歲，以心悸不適三天前來(lái)就診。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，室性早搏，ST-T改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；

房顫伴二度房室阻滯

心電圖表現(xiàn)：

1、長(zhǎng)達(dá)1.5s的長(zhǎng)間期出現(xiàn)三次以上；

2、出現(xiàn)交界性或室性逸搏三次以上；

3、下傳的RR長(zhǎng)間期之間的f波數(shù)目在10個(gè)以上（房室比例＞10：1）；

張磊、劉曉健認(rèn)為動(dòng)態(tài)心電圖中心房顫動(dòng)合并睡眠相關(guān)的長(zhǎng)RR間期及逸搏心律不一定能診斷心房顫動(dòng)伴二度房室阻滯，而出現(xiàn)已下情況時(shí)需要提示心房顫動(dòng)伴二度房室阻滯：

⑴、RR間期＞2.0s明顯增多（＞25次/24h），并出現(xiàn)RR間期＞2.7s，且與睡眠休息無(wú)關(guān)；

⑵、逸搏心律明顯增多，并出現(xiàn)＜35bpm的逸搏心律，且與睡眠休息無(wú)關(guān)；

⑶、出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期及逸搏心律時(shí)伴頭暈、黑矇甚至?xí)炟尸F(xiàn)象，或伴有器質(zhì)性心臟病的患者；

患者男性，75歲，此為動(dòng)態(tài)心電圖截圖。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)RR間期達(dá)2.936s

患者女性，85歲,以乏力、雙下肢水腫一周前來(lái)就診。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)，三度房室傳導(dǎo)阻滯，交界性逸搏心律，ST-T改變；

六、臨床意義：

心房顫動(dòng)的患者，多發(fā)生于器質(zhì)性心內(nèi)外疾病，風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病是房顫最常見(jiàn)的病因，其他還可見(jiàn)于心肌病和心肌炎、先天性心臟病、心包炎、心臟手術(shù)、感染性心內(nèi)膜炎、甲狀腺功能亢進(jìn)以及慢性肺源性心臟病等。急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動(dòng)力學(xué)紊亂、藥物和酒精中毒、電解質(zhì)紊亂時(shí)亦可出現(xiàn)房顫。老年房顫患者中部分是心動(dòng)過(guò)緩．心動(dòng)過(guò)速綜合征的心動(dòng)過(guò)速期的表現(xiàn)。對(duì)于在治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)有頭暈癥狀，首先要考慮到合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征的可能及應(yīng)用藥物所導(dǎo)致的影響。對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者，在使用IC類抗心律失常藥物時(shí)，要警惕發(fā)生呈正弦波形的單形性室性心動(dòng)過(guò)速，出現(xiàn)這種情況時(shí)，要考慮停藥或減量。治療上除積極查找原發(fā)病和誘發(fā)因素外，還要作出相應(yīng)的對(duì)癥處理。近年來(lái)，導(dǎo)管消融治愈陣發(fā)性心房顫動(dòng)已被廣泛應(yīng)用。研究顯示引起心房顫動(dòng)的異常電活動(dòng)通常起源于一個(gè)或多個(gè)肺靜脈與左心房的交界處。在肺靜脈前庭周同釋放射頻能量以將肺靜脈與左心房電學(xué)隔離。對(duì)于陣發(fā)性心房顫動(dòng)癥狀明顯且對(duì)其他治療反應(yīng)不佳的患者應(yīng)謹(jǐn)慎推薦該治療手段。當(dāng)左心房明顯擴(kuò)大、存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心力衰竭時(shí)，手術(shù)成功率較低。持續(xù)性心房顫動(dòng)的消融更加困難。除了需要電隔離所有4條肺靜脈，還需對(duì)左心房線性消融以形成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)的解剖屏障。對(duì)于房顫患者的治療，主要有3個(gè)目標(biāo)：心室率的控制、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律及栓塞的預(yù)防。心室率控制對(duì)那些持續(xù)性房顫的高血壓或心臟疾病的老年患者量個(gè)合理的選擇，對(duì)年輕人，尤其是那些伴陣發(fā)性孤立性房顫的患者，轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律是一個(gè)比較好的初次治療方案。

參考文獻(xiàn)：

1、陳可冀等主編；何琪楊等副主編,中華老年醫(yī)學(xué)，江蘇鳳凰科學(xué)技術(shù)出版社,2016.05,

2、（英）班尼特（BennettD.H.）編著；李廣平，劉彤譯,Bennett心律失常臨床解讀和治療實(shí)用指南第8版,天津科技翻譯出版有限公司,2014.06