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　　治療的目的是使瘤體縮小，并減少TSH的產(chǎn)生。當(dāng)前可以選擇的方法有手術(shù)、放射性療法和應(yīng)用生長(zhǎng)激素類似物。但首選的治療措施是手術(shù)。由于瘤體包含較多的纖維組織，往往不易徹底切除。此時(shí)可選擇放射治療。文獻(xiàn)報(bào)道，單獨(dú)手術(shù)或合并應(yīng)用放射線治療可治愈1/3的病人，并使另外1/3的患者明顯改善，還有1/3的患者對(duì)此二類療法無(wú)效，需要依靠?jī)?nèi)科治療。

 

　　內(nèi)科治療可采用生長(zhǎng)激素類似物奧曲肽（Octreotide）或長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素Lanreotide。有人研究13例TSH瘤患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用Octreotide 50-750mg/d，分兩到三次注射，可以使90%病人的TSH a亞單位降低50%以上，79%的患者完全恢復(fù)至正常水平，18%的病人可見(jiàn)甲狀腺縮小。溴隱停在TSH瘤治療中的作用并不明顯。

 

　　二、垂體甲狀腺激素抵抗綜合癥

 

　?。ㄒ唬┌l(fā)病情況

 

　　1937年，Albright等以假性甲旁減為例，最先提出了靶器官或組織對(duì)激素抵抗的概念。以后，人們又相繼發(fā)現(xiàn)機(jī)體對(duì)其他激素也存在抵抗現(xiàn)象，由此組成各種不同類型的激素抵抗綜合癥。1967年Refetoff等首次報(bào)道了兩例廣泛性甲狀腺激素抵抗綜合癥（GRTH）的病人?；颊弑憩F(xiàn)為甲狀腺功能正常或輕度甲減，伴聾啞和骨骺點(diǎn)彩樣變，血清甲狀腺激素升高，而TSH卻不受抑制。迄今為止，文獻(xiàn)已報(bào)道此類患者400多例，超人在線迄今已經(jīng)診治7例這樣的病人。1975年，Gershengorn和Weintraub又提出了選擇性垂體甲狀腺激素抵抗（PRTH）的概念，這類病人不僅有典型的高甲狀腺激素血癥和未受抑制的TSH，而且，具有明顯的甲亢表現(xiàn)，提示甲狀腺激素抵抗部位在垂體或主要在垂體。目前，文獻(xiàn)已記載70余例PRTH患者，我們遇到過(guò)一例類似的病人。事實(shí)上，GRTH和PRTH發(fā)病機(jī)理相似，臨床表現(xiàn)也有一定的重疊。它們的基本特征是高甲狀腺激素血癥，伴T(mén)SH水平不適當(dāng)?shù)厣呋虮３终！Ｓ捎跈C(jī)體對(duì)甲狀腺激素抵抗的組織不同，程度不一，臨床上可呈甲亢、甲減或甲狀腺功能正常的復(fù)雜表現(xiàn)。

 

　?。ǘ┎∫蚝桶l(fā)病機(jī)理

 

　　自從1986年甲狀腺激素受體基因獲得克隆以來(lái)，人們對(duì)甲狀腺激素的作用機(jī)理和甲狀腺激素抵抗的原因進(jìn)行了廣泛而深入的探討。業(yè)已證實(shí)，甲狀腺激素受體是細(xì)胞內(nèi)蛋白超家族或者稱固醇類激素受體超家族的一員，這一家族包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素、性激素、維生素D（VitD）、維甲酸和一系列孤兒受體。其DNA結(jié)合區(qū)域具有較高的同源性。甲狀腺激素受體由a和b兩個(gè)不同的基因位點(diǎn)編碼，產(chǎn)生3個(gè)有功能的亞型：1) 甲狀腺激素受體a-1。2) 甲狀腺激素受體b-1。3) 甲狀腺激素受體b-2。編碼甲狀腺激素受體a的基因轉(zhuǎn)錄子除翻譯a-1亞型外，還可以產(chǎn)生a-2，后者與a-1僅在羧基端有差異。除a-2以外，a-1、b-1和b-2均具有結(jié)合甲狀腺激素的功能。a-2雖然不是甲狀腺激素受體，但可以作為其他核受體的抑制子。b-1廣泛分布于全身各處，而b-2主要存在于垂體和部分神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)。目前認(rèn)為，甲狀腺激素的外周作用與a-1和b-1密切相關(guān)，而b-2主要在垂體發(fā)揮效應(yīng)，如介導(dǎo)TSH對(duì)垂體的負(fù)反饋等。

 

　　T4在垂體和外周組織分別由II型和I型5'-脫碘酶脫碘轉(zhuǎn)化為T(mén)3方可發(fā)揮作用。甲狀腺激素受體在細(xì)胞核內(nèi)以二聚體的形式存在，此二聚體與位于甲狀腺激素反應(yīng)基因調(diào)節(jié)區(qū)域的甲狀腺激素反應(yīng)元件結(jié)合，當(dāng)T3與甲狀腺激素受體結(jié)合后，甲狀腺激素受體解聚，并與維甲酸X受體（RXR, retinoid X receptor）或其他甲狀腺受體輔助蛋白（TRAP，thyroid receptor auxiliary protein）結(jié)合成異二聚體，與此同時(shí)，甲狀腺受體結(jié)合抑制物（corepressor, CoR）蛋白釋放，而輔助激活物（CoA, coactivator）蛋白結(jié)合成T3-TR-RXR-CoA復(fù)合物，由此調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄。

 

　　兩種甲狀腺激素抵抗綜合癥均緣于編碼TRb的基因突變。迄今發(fā)現(xiàn)的突變主要系錯(cuò)義點(diǎn)突變，其突變位點(diǎn)大多集中在外顯子9和10兩個(gè)熱點(diǎn)區(qū)，此基因位點(diǎn)主要編碼受體T3結(jié)合區(qū)的關(guān)鍵性蛋白。突變的受體失去與甲狀腺激素結(jié)合的能力，但它和DNA結(jié)合及受體二聚化的功能保持不變。

 

　　GRTH和PRTH均系常染色體顯性遺傳，罹患者為突變雜合子。因此，50%的TRb存在缺陷突變，而另外一半屬于正常。盡管只有半數(shù)的受體異常，患者仍顯示出甲狀腺激素抵抗的表型，這是因?yàn)?，突變的受體不僅無(wú)法結(jié)合甲狀腺激素，而且，由于其優(yōu)勢(shì)負(fù)效應(yīng)（dominant negative effect），還能夠干擾正常甲狀腺激素受體的作用。目前還未見(jiàn)編碼TRa基因突變的報(bào)道。

 

　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)

 

　　GRTH多于幼年起病，男女患病率無(wú)明顯差異。PRTH較少見(jiàn)，一般好發(fā)于成人。病人常常有甲狀腺輕度到中度的腫大，可出現(xiàn)血管雜音。如果錯(cuò)誤地進(jìn)行手術(shù)，甲狀腺腫往往復(fù)發(fā)。

 

　　GRTH的臨床表現(xiàn)各家報(bào)道不一。雖然有高甲狀腺激素血癥，但因全身組織對(duì)甲狀腺激素不敏感，多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺功能正常，無(wú)代謝增高或降低的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。部分病人可有甲亢和/或甲減。

 

　　PRTH患者由于垂體對(duì)甲狀腺激素的負(fù)反饋抑制不敏感，導(dǎo)致TSH分泌增多，甲狀腺激素亦隨之增高，而外周組織對(duì)甲狀腺激素不呈抗性，所以，患者有甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)。這種TSH甲亢的病情為輕至中度，缺乏與自身免疫有關(guān)的突眼、脛前粘液性水腫及指端病等表現(xiàn)。兒童患者可能有骨成熟提前。

 

　?。ㄋ模┹o助檢查

 

　　1、甲狀腺激素譜：FT3、FT4升高。

 

　　2、TSH：正?；蛏?。

 

　　3、TRH興奮試驗(yàn)：與垂體TSH瘤不同，本病患者TSH對(duì)TRH**呈現(xiàn)良好的反應(yīng)性。

 

　　4、其他檢查：TSH a亞單位正常。垂體影象學(xué)檢查無(wú)垂體占位的表現(xiàn)。

 

　　（五）診斷和鑒別診斷

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