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【DOC】甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療診治指南09版 - 醫(yī)學(xué)資源下載

2013-07-27 05:00 閱讀:446 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源網(wǎng)
[導(dǎo)讀] 【DOC】甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療診治指南09版 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:mjp550420 資源分類(lèi):醫(yī)學(xué) - 外科學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價(jià):0 愛(ài)醫(yī)幣 資源大小:0.14M 關(guān)注入數(shù):839
【DOC】甲狀腺癌多學(xué)科綜合治療診治指南09版 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:mjp550420
資源分類(lèi):醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
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上傳日期:2012-10-22 08:09:33
甲狀腺腫瘤診治指南 甲狀腺腫瘤發(fā)病率占內(nèi)分泌系統(tǒng)的首位,是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病。有報(bào)道自然人群中三分之一人口甲狀腺有各類(lèi)疾病,而其中10%為甲狀腺腫瘤,在低碘飲食的地區(qū),其發(fā)病率更高。甲狀腺腫瘤大多數(shù)為良性腫瘤,少數(shù)為癌,罕見(jiàn)肉瘤。甲狀腺腫瘤的診斷與鑒別診斷目前仍是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)重要課題,雖然甲狀腺癌的發(fā)生率并不高,但畢竟在甲狀腺腫瘤中約5-10%為甲狀腺癌,應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師與患者的足夠重視。 第一節(jié) 甲狀腺腫瘤常見(jiàn)診斷方法 異常的甲狀腺腫大可以包括腺瘤、癌腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和淋巴細(xì)泡性甲狀腺炎等。臨床上對(duì)典型的甲狀腺腫瘤良、惡性容易區(qū)別,但對(duì)少數(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性橋本氏甲狀腺炎、Reidel’s甲狀腺炎有時(shí)與甲狀腺癌頗難鑒別。由于治療方法不同,所以必須仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查,要抓住診斷要點(diǎn),再結(jié)合相關(guān)的檢查,綜合分析,以得出較可靠的臨床診斷。 一、病史與體檢 異常的甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)首先要和腫瘤作鑒別,病史與體檢對(duì)鑒別診斷有很大幫助,臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視。 (1)如主訴心悸、多汗、消瘦和性情急躁等,體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡阅[大或具輕度結(jié)節(jié)腫,并有手指震顫或突眼表現(xiàn),就要考慮毒性甲狀腺腫,結(jié)合I131同位素掃描和吸碘率試驗(yàn),一般就可確診; (2)如先有類(lèi)上呼吸道感染史,然后在甲狀腺區(qū)出現(xiàn)有壓痛的結(jié)節(jié),即要考慮亞急性甲狀腺炎,作血沉或細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以確診; (3)再如甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大,伴有輕度的甲亢或甲減癥狀,結(jié)合體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺對(duì)稱(chēng)性彌漫性腫大,邊界清楚,輪廓分明,其質(zhì)地實(shí)而富有彈性,頸部淋巴結(jié)不腫大要考慮淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,可作血清TGA、TPOA放射免疫測(cè)定,必要時(shí)結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查,以求確診; (4)如果患者有多年甲狀腺結(jié)節(jié)史,病程長(zhǎng),癥狀不明顯,頸部無(wú)異常腫大淋巴結(jié),有關(guān)檢查均在正常范圍,則要考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能;如果部分結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速增大,則要考慮惡變; (5)如果中老年婦女,甲狀腺雖不大,但質(zhì)地很硬,邊界不清,與氣管緊密固定,有時(shí)甚至有呼吸道壓迫癥狀,要考慮為木性甲狀腺炎(Reidel’s thyroiditis),但須排除癌腫,手術(shù)探查是有價(jià)值的。 在確定甲狀腺腫瘤后,應(yīng)鑒別腫瘤的良惡性。年齡是一個(gè)重要因素,年幼的比成年人的甲狀腺孤立結(jié)節(jié)惡性比例要大,15歲以下的患者甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)中20%-50%是惡性的,但大多為分化好的甲狀腺癌。中老年人的甲狀腺癌發(fā)病率也較高,尤其是未分化癌,大多在60歲以上。其次是性別與各種病理類(lèi)型甲狀腺癌有關(guān),其中乳頭狀癌特別好發(fā)于中青年女性;而髓樣癌與未分化癌好發(fā)于男性。同時(shí),要注意甲狀腺腫瘤有較明顯的家族史,如乳頭狀癌,尤其是10%-20%的髓樣癌有家族遺傳史。 甲狀腺的腫塊有時(shí)較小,較隱蔽,需要準(zhǔn)確熟練的檢查手法,否則容易漏診。檢查時(shí)要求患者頸部充分暴露,觀察有無(wú)手術(shù)疤痕和頸前靜脈怒張等,正常的甲狀腺輪廓視診不易發(fā)現(xiàn),若看到甲狀腺的外形常提示甲狀腺腫大,要進(jìn)一步捫診,檢查甲狀腺的大小,質(zhì)地,有無(wú)腫塊及腫塊的數(shù)目、部位、邊界、活動(dòng)度,腫塊有無(wú)壓痛以及頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)等。一般的甲狀腺腫塊可以隨吞咽上下活動(dòng),但有時(shí)腫塊邊界不清,移動(dòng)性也差,確定腫塊來(lái)源發(fā)生困難。此時(shí)重要的依據(jù)是頸總動(dòng)脈,如果腫塊在頸總動(dòng)脈內(nèi)的應(yīng)考慮來(lái)自甲狀腺,如在頸總動(dòng)脈外側(cè)可以基本排除甲狀腺腫塊。甲狀腺惡性腫瘤可侵犯鄰近器官與組織,所以還應(yīng)評(píng)估腫塊與頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、氣管、迷走神經(jīng)和頸部肌肉的關(guān)系,觀察有無(wú)粘連,壓迫和固定。間接喉鏡檢查聲帶活動(dòng)應(yīng)列為常規(guī), 必要時(shí)應(yīng)作纖維喉鏡檢查。除檢查甲狀腺外還要仔細(xì)檢查胸骨切跡上區(qū),喉前區(qū)和頸側(cè)區(qū)有無(wú)腫大淋巴結(jié),尤其要注意頸內(nèi)靜脈鏈的淋巴結(jié),對(duì)其部位、大小、質(zhì)地、數(shù)目和活動(dòng)度等都要仔細(xì)檢查并作記錄。 二、超聲診斷檢查 近年來(lái),隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲檢查在甲狀腺疾病診斷中發(fā)揮了不可替代的作用。高分辨率全數(shù)字化超聲儀和高頻探頭的使用,使圖像質(zhì)量有了明顯的提高,已可以發(fā)現(xiàn)小于2mm的腫塊,結(jié)合彩色多普勒血流成像技術(shù),更加提高了甲狀腺疾病的鑒別診斷水平。目前,超聲診斷已成為甲狀腺腫瘤診斷的主要手段之一。 超聲檢查不但可以探測(cè)甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目,更重要的是可以確定其為囊性或?qū)嵸|(zhì)性、了解腫瘤有否包膜、腫瘤內(nèi)部及周?chē)难髑闆r。如圖像呈現(xiàn)光點(diǎn)分布均勻,光帶清楚,邊界整齊,囊腔內(nèi)無(wú)明顯乳頭,大多為良性腫瘤;如圖像表現(xiàn)為腫瘤不均質(zhì),腫瘤無(wú)明顯包膜或腫瘤包膜血流豐富呈“火焰山”樣變化,加上有細(xì)小的沙礫樣鈣化灶,要注意癌腫的可能為大。此外對(duì)可疑甲狀腺小結(jié)節(jié)的診斷問(wèn)題,高頻B超引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺可以提供更大幫助。 三、放射線核素檢查 放射線核素檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)和功能,所以,該檢查已成為診斷甲狀腺疾病的常規(guī)手段之一。目前常用的甲狀腺顯影劑有131I、99mTC(V)-DMSA等,碘(131I)化鈉的半衰期很短,進(jìn)行甲狀腺掃描時(shí)必須先作甲狀腺攝碘測(cè)定,如果甲狀腺攝碘過(guò)少,甲狀腺掃描就不會(huì)顯示;高锝酸鹽(99mTC)也是常用的甲狀腺顯影劑,凡是131I攝取率低的患者可以改用99mTC進(jìn)行掃描。99mTC(V)-DMSA是一種趨骨的腫瘤顯像劑,早期心血池放射性較高,無(wú)正常甲狀腺組織攝取,是目前公認(rèn)最好的甲狀腺髓樣癌顯像劑,其靈敏度,特異度分別達(dá)84%和100%。大約90%的甲狀腺癌其吸碘功能低于正常,而良性結(jié)節(jié)往往在正常范圍以?xún)?nèi)。甲狀腺掃描不但有助于甲狀腺腫瘤的鑒別診斷,而且還可作為甲狀腺轉(zhuǎn)移灶的定位,確定異位甲狀腺以及對(duì)甲狀腺切除后或藥物治療后功能和形態(tài)等方面的評(píng)價(jià)。 根據(jù)甲狀腺對(duì)放射性同位素?cái)z取的情況,一般將其分為4類(lèi)。(1)熱結(jié)節(jié):多見(jiàn)于濾泡型腺瘤,毒性腺瘤,少數(shù)濾泡性腺癌亦可有熱結(jié)節(jié)表現(xiàn)。(2)溫結(jié)節(jié):多見(jiàn)于腺瘤,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。(3)涼結(jié)節(jié):最多見(jiàn)于甲狀腺囊腫,其次為甲狀腺癌及淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或木性甲狀腺炎。(4)冷結(jié)節(jié):?jiǎn)蝹€(gè)實(shí)質(zhì)性甲狀腺腫瘤,表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié),約50%有癌變可能。當(dāng)然其它良性腫瘤也可出現(xiàn)此圖像,應(yīng)結(jié)合病史,體檢和其它有關(guān)檢查,綜合分析才能作出臨床診斷。 四、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(Fine-needle aspiration cytology FNAC)是一項(xiàng)較成熟的診斷技術(shù)。臨床證明FNAC較其它常規(guī)檢查方法具有損傷小、操作簡(jiǎn)便、診斷率高、價(jià)格低廉的特點(diǎn),目前還可以通過(guò)FNAC作免疫組化測(cè)定,以利于病理學(xué)進(jìn)一步作鑒別診斷。 FNAC一般不受甲狀腺結(jié)節(jié)大小的限制,只要臨床捫及即可操作。幾乎無(wú)任何并發(fā)癥,亦未見(jiàn)有腫瘤種植的報(bào)道,可重復(fù)操作,還可以在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)作穿刺檢查來(lái)提高穿刺的準(zhǔn)確性。大量文獻(xiàn)證明,甲狀腺結(jié)節(jié)的FNAC對(duì)診斷良性結(jié)節(jié)十分可靠,假陰性率約1.3~11.5%,平均為5.2%。假陰性發(fā)生在囊性結(jié)節(jié)較多,表現(xiàn)為囊性癌腫的主要是乳頭狀癌,為把假陰性率降到最低限度,關(guān)鍵是要吸取到足夠的有代表性的組織。初次涂片陰性常常不能說(shuō)明問(wèn)題,應(yīng)在病灶囊壁或邊緣部重作吸取,盡量取到有代表性的腫瘤組織;另一個(gè)易造成假陰性的原因是腫瘤較小,且位置較深或被其它良性結(jié)節(jié)遮蔽,因此未能取到真正的癌組織。細(xì)胞學(xué)診斷假陽(yáng)性率非常低,F(xiàn)NAC最常出現(xiàn)的假陽(yáng)性是非典型腺瘤和伴有乳頭狀結(jié)構(gòu)的增生結(jié)節(jié)。 FNAC的局限性,除了受病理診斷者的水平、取材部位等因素外,其只能觀察細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)變化,缺乏對(duì)整體組織結(jié)構(gòu)的了解。有時(shí)FNAC鑒別診斷非常困難,如FNAC可以確認(rèn)甲狀腺濾泡腫瘤,但無(wú)法區(qū)別濾泡狀腺瘤或?yàn)V泡樣腺癌,因后者一定要有包膜的侵犯才能作出診斷,而FNAC不能了解腫瘤的這些情況。 五、甲狀腺腫瘤的放射學(xué)診斷 (一)X線檢查 巨大甲狀腺腫瘤、較晚期甲狀腺癌以及臨床懷疑有縱隔甲狀腺時(shí),都需作氣管正、側(cè)位攝片檢查,以了解腫瘤的范圍和氣管受壓情況。X線檢查主要目的就是觀察氣管與甲狀腺的關(guān)系:(1)巨大的甲狀腺良性腫瘤一般僅導(dǎo)致氣管移位,不會(huì)引起氣管狹窄。不過(guò)也有例外,如果甲狀腺多次不規(guī)范手術(shù)后,由于疤痕化,使氣管位置固定,當(dāng)另一葉又有結(jié)節(jié)出現(xiàn)時(shí),氣管受壓可致狹窄。(2)較晚期的甲狀腺癌??汕址笟夤鼙?,使氣管腔狹窄,而移位程度反而比較輕。甲狀腺癌可以侵犯食管,故臨床有懷疑時(shí),應(yīng)考慮作食管造影,以利于充分了解腫瘤的浸潤(rùn)范圍,選
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