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【DOC】泌尿外科病歷書寫要求及示范病例范文 - 醫(yī)學(xué)資源下載

2013-07-27 05:00 閱讀:3615 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)資源網(wǎng)
[導(dǎo)讀] 【DOC】泌尿外科病歷書寫要求及示范病例范文 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:郭玉明 資源分類:醫(yī)學(xué) - 外科學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價:0 愛醫(yī)幣 資源大小:0.10M 關(guān)注入數(shù):2309 人次 評論
【DOC】泌尿外科病歷書寫要求及示范病例范文 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:郭玉明
資源分類:醫(yī)學(xué) - 外科學(xué)
資源屬性:文檔
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資源大?。?.10M
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上傳日期:2012-10-26 08:11:11
泌尿外科病歷書寫要求及示范病例 一、泌尿外科病歷書寫要求   (一)病史 一般記錄要求與普通外科相同。  泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀,應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點,為正確診斷提供重要依據(jù)?! ?.排尿異常?、倌虼卧黾樱鹤⒁獍l(fā)病時間,應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù),以分?jǐn)?shù)式記錄;日間排尿次數(shù)記為分子,夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難:注意其程度,表現(xiàn)為開始排尿遲延,無力,尿線變細(xì),尿流中斷,尿潴留。③排尿疼痛:注意疼痛的部位、時間,與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁:注意發(fā)生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系,尿失禁者有無正常排尿?! ?.尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量,尿量改變與其他癥狀的關(guān)系及對各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者,須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量?! ?.尿成分異常  (1)血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間;血尿程度,為眼觀血尿或鏡觀血尿;血尿在尿程中出現(xiàn)的時間,為尿初、全程或終末;血尿顏色鮮或暗,均勻程度如何;如有血凝塊,則應(yīng)詢問其形態(tài),有無腐爛組織,以及血尿與其他泌尿系癥狀及全身癥狀之間的相互關(guān)系,如出血傾向、過敏反應(yīng)、長期服用鎮(zhèn)痛藥、心血管疾病及高血壓等病史?! 。?)尿混濁 注意混濁出現(xiàn)時機及持續(xù)時間,是否伴有泌尿系其他癥狀,尿液久置后其混濁有何變化,分層否,有無沉淀物及絮狀物。曾否發(fā)現(xiàn)膿尿、結(jié)晶尿、乳糜尿?! 。?)尿石 注意結(jié)石排出的時間、次數(shù),結(jié)石的形態(tài)、大小?! ?、疼痛 注意部位、程度、性質(zhì),發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間,有無牽涉性及放射痛、牽涉或放射區(qū)域,追詢疼痛誘發(fā)因素與其他癥狀之間的關(guān)系。  5.腫物 發(fā)現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì),生長速度,形態(tài)、大小改變,活動范圍與疼痛、血尿、排尿的關(guān)系。  6.腎功能不全征象 如尿少、尿閉、浮腫、啫睡、厭食、貧血、昏迷等?! ?.生育及性功能異常 有關(guān)婚姻、生育及性生活情況,注意遺精、早泄、陽痿與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的關(guān)系,有無性欲亢進、性交疼痛及不能射精或血精等癥狀。  8.高血壓癥 高血壓發(fā)生的時間、進展情況、對藥物治療的反應(yīng)有無高血壓家庭史、其他并發(fā)的泌尿系癥狀及其他特殊癥狀?! ?.腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥的異常表現(xiàn) 包括皮膚、毛發(fā)、體型的異常改變,性征異常,電解質(zhì)代謝異常,發(fā)展變化的情況。  10.畸形、創(chuàng)傷、手術(shù)史、難產(chǎn)史,以及生活地區(qū)、職業(yè)等,也與各種泌尿外科疾病有密切關(guān)系,應(yīng)詳細(xì)詢問與記錄。 ?。ǘw格檢查 在作好全身體格檢查的基礎(chǔ)上,應(yīng)對泌尿生殖系統(tǒng)進行??茩z查:  1.腎區(qū)檢查 ?。?)視診 是否膨隆,有無腫物,用圖表明其大小、形態(tài)。脊柱是否彎曲,彎向何側(cè),有無腰大肌刺激現(xiàn)象?! 。?)觸診 有無壓痛,腎臟能否觸及,注意其承受體位及呼吸的活動情況,表現(xiàn)光滑否,有無結(jié)節(jié) 。如有腫物,應(yīng)注意其硬度、活動度,有無波動感。 ?。?)叩診 肋脊角有無叩擊痛。 ?。?)聽診 劍突下有無血管雜音,注意雜音部位、特性及其傳導(dǎo)方向?! ?.輸尿管區(qū)檢查 沿輸尿管區(qū)有無腫物、壓痛?! ?.膀胱區(qū)檢查 ?。?)視診 下腹部有無腫物,注意其大小、形態(tài)、部位及其與排尿的關(guān)系。 ?。?)觸診 恥骨上區(qū)有無壓痛。如有腫物,應(yīng)注意其界限、大小、性質(zhì),壓迫時有無尿外溢,必要時于排尿或?qū)蚝笾匦聶z查,或作雙合診檢查。 ?。?)叩診 是否為實音?! ?.外生殖器檢查  (1)陰毛分布情況,與實際年齡、性別是否相符合?! 。?)陰莖大小與年齡是否相稱,有無包莖或包皮過長,尿道外口有無口徑部位異常、腫物、炎癥、狹窄,有無膿性分泌物溢出,陰莖海綿體有無壓痛、硬結(jié)、腫物,沿尿道有無壓痛、變硬、瘺管,陰莖勃起時有無彎曲?! 。?)女性尿道口有無炎癥、憩室、腫物、分泌物,陰蒂是否肥大,有無處女膜傘等異常?! 。?)陰囊內(nèi)容物檢查 注意兩側(cè)陰囊的大小、形態(tài)是否對稱,皮膚有無炎癥、增厚,與睪丸有無粘連或形成瘺管;陰囊腫大著平臥后是否消失,腫物的大小、硬度及其與睪丸、附睪、精索的關(guān)系如何,表面是否光滑,有無弱性,是否透光,可否還納;睪丸大小、位置、硬度、形狀、重量、感覺有無異常,附睪有無腫大、結(jié)節(jié) 、壓痛;精索及輸精管是否變粗,有無結(jié)節(jié)及壓痛;皮下環(huán)是否較正常大,有無精索靜脈曲張,腹股溝有無腫物,會陰部感覺有無異常。  5.前列腺及精囊檢查 檢查前排空尿液,以膝胸臥位作直腸指診,不宜取膝胸臥位者,可取仰位或側(cè)臥位。注意前列腺大小、硬度,有無壓痛、結(jié)節(jié)或腫塊,中央溝是否存在,活動度如何,有無固定感。精囊是否觸及,注意其硬度及有無壓痛。如有異常發(fā)現(xiàn)。繪圖標(biāo)明其大小及部位。檢查老年患者時,須防發(fā)生虛脫?! ?.腎上腺疾病及高血壓患者的有關(guān)特殊體征檢查,亦應(yīng)包括在泌尿外科的檢查項內(nèi):  (1)觀察是否呈向心性肥胖,皮膚有無紫紋、痤瘡、脫發(fā)或須毛增多,有無骨骼肌萎縮及精神與情緒異常等改變。 ?。?)有無女性假兩性畸形或男性女性化的各種表現(xiàn)?! 。?)檢查肌肉萎縮及抽搐、麻痹情況,高血壓及其波動幅度,以及各種有關(guān)的神經(jīng)反射?! 。?)檢查腹部及盆腔有無腫塊,注意甲狀腺有無結(jié)節(jié)或腫塊。 ?。?)疑為腎血管性高血壓者,須測四肢血壓,上腹部聽診有無血管雜音。 泌尿外科病歷示例  入院記錄  趙大強,男62歲,已婚,上海人,漢族,上海面粉廠工人,現(xiàn)住上海市唐山路59弄26號。因間歇性無痛性眼觀血尿半月,于1992年3月6日擬診膀胱腫瘤收治,次日記錄,本人口述?! 』颊哂诮衲?月19日上午無明顯誘因突然發(fā)生血尿,呈粉紅色,含血凝塊,無明顯尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。以往有夜尿增多,排尿費力、尿滴瀝3年,但無血尿史。當(dāng)日下午到××區(qū)中心醫(yī)院就診,肌注安絡(luò)血不見好轉(zhuǎn),次日來我院求治。尿常規(guī):蛋白+,約細(xì)胞30~50/HP,白細(xì)胞1~2/HP。經(jīng)用安絡(luò)血10mg、維生素K38mg肌注,每日二次,二天后血尿消失,但此后血尿時有時無。于3月4日來我院行膀胱鏡檢查,發(fā)現(xiàn)左側(cè)輸尿管口上方有大約2.5×2.5×2.5cm的腫瘤。故收入院?! ∑剿厣眢w健康。8歲患“麻疹并發(fā)肺炎”6周治愈。1991年患前列腺肥大,正在治療中。否認(rèn)有慢性傳染病史。生于上海,未曾去過外地。嗜煙,每日20支。不飲酒。28歲結(jié)婚,育2子1女,均健康,妻58歲,身體健康。父因肺癌于1969年去世。母因高血壓腦病于1974年病故,無兄弟姐妹?! ◇w格檢查 體溫36.8℃,脈搏84/min,呼吸18/min,血壓17.9/10.7kPa(134/80mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神志清楚,檢查合作。全身皮膚色澤正常,無黃染、水腫及紫癜。全身淺表淋巴結(jié)除左頜下可捫及3淋巴結(jié)大約0.8×0.7×0.8cm外,他處均未捫及。頭顱形態(tài)正常,五官器無特殊。頸軟,頸靜脈不怒張,氣管居中,甲狀腺不腫大,無腫塊及壓痛。雙肺呼吸音正常。心律齊,心臟各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦,腹式呼吸存在,未見腸型及蠕動波,腹無壓痛,未觸及腫塊,肝、脾不腫大,無移動性濁音,腸鳴音稍活躍,未聞及血管雜音。脊柱及四肢無畸形,四肢關(guān)節(jié)無紅腫及功能限制。腹壁反射、提睪反射、膝腱反射存在,病理反射未引出。  泌尿外科情況 雙側(cè)肋脊角對稱,局部無壓痛及叩擊痛,雙側(cè)腎臟均未捫及。沿雙側(cè)輸尿管走向無壓痛,未捫及腫塊。恥骨上膀胱區(qū)不充盈,無壓痛。陰毛呈男性分布,陰莖發(fā)育正常,無包莖,沿陰莖向尿道口方向擠壓,無分泌物溢出,尿道口無紅腫。雙側(cè)精索無靜脈曲張,輸精管光滑。陰囊正常,睪丸在陰囊內(nèi),不腫大,質(zhì)地適中,無觸痛。左側(cè)附睪正常,右側(cè)附睪尾部可捫及大約1.5×1.2×1.5cm硬結(jié),表面不光滑,不活動,與附睪尾部粘連,界限不清,有輕度觸痛。肛門直腸指診:前列腺大約5×5.5cm,中央溝消失,表面光滑,壓痛不明顯。  檢驗 尿常規(guī):蛋白+,紅細(xì)胞30~50/HP,白細(xì)胞2~5/HP。膀胱鏡檢查:膀胱粘膜無充血,血管紋理清楚,距左側(cè)輸尿管口上方3cm處,有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1個,呈菜花樣,蒂部甚短,其余皆正常。? ?? ???初步診斷: 1.膀胱腫瘤? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???2.前列腺肥大,Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ???3.附睪結(jié)核,右側(cè)?? ?? ???最后診斷(1992-3-20)? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 1.膀胱乳頭狀癌,Ⅰ級? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 2.前列腺肥大,Ⅱ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 3.附睪結(jié)核,右側(cè)?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ? 入院病歷 姓名 趙大強 工作單位職別 上海面粉廠工人 性別 男 住址 本市唐山路599弄27號 年齡 62歲 入院日期 1992-3-6 婚否 已婚 病史采取日期 1992-3-6 籍貫 上海市 病史記錄日期 1992-3-7 民族 漢 病情陳述人 本人   主訴 間歇性無痛性眼觀血尿半月余?! ‖F(xiàn)病史 于1992年2月19日上午無明顯誘因突然出現(xiàn)眼觀血尿,呈粉紅色,內(nèi)含血凝塊,但無尿頻、尿急、尿痛及排尿困難,亦無發(fā)冷、發(fā)熱。當(dāng)日下午到區(qū)中心醫(yī)院就診,肌注安絡(luò)血后,血尿未見好轉(zhuǎn)。次日來我院診治。尿常規(guī)檢查:蛋白+,紅細(xì)胞30~50/HP,白細(xì)胞2~5/HP。攝腹部平片未見異常。用安絡(luò)血10mg,維生素K38mg肌內(nèi)注射。每日2次,2天后血尿消失,但此后眼觀血尿時有時無。于1992年3月4日來我院行膀胱鏡檢查,發(fā)現(xiàn)距左側(cè)輸尿管口上主1cm處,有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物1個,擬診膀胱腫瘤入院?! ∵^去史 平素身體健康。8歲曾患“麻疹”并發(fā)“肺炎”,6周治愈。1984年患“前列腺肥大癥”,已在治療中,否認(rèn)有其他急、慢性傳染病史及皮膚病史,未曾接種卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。  系統(tǒng)回顧   五官器:雙眼無紅腫、流淚,鼻無濃涕,無咽痛、耳痛、耳流膿、牙痛等病史?! ?呼吸系:自1988年開始有輕度咳嗽,診斷為“慢性氣管炎”,但無胸痛、胸悶、咯血史?! ?循環(huán)系:無心悸、胸悶、頭昏、頭痛史,無高血壓病史?! ?消化系:無慢性腹痛、腹脹、黑便、惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉等病史?! ?血液系:無反復(fù)的牙齦、鼻出血及皮下瘀斑史?! ?泌尿生殖系:1990年開始出現(xiàn)夜尿增多2~3/4~5次,排尿費力,尿滴瀝,尿道口無分泌   物溢出,陰囊無紅腫、疼痛情況?! ?神經(jīng)精神系:無頭暈、頭痛、驚厥、意識障礙及精神錯亂史?! ?運動系:無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形及功能障礙史?! ?外傷及手術(shù)史:1960年行包皮環(huán)切術(shù)。無嚴(yán)重外傷史?! ?中毒及藥物等過敏史:無?! €人史 出生于上海,未曾去過外地。嗜煙,每天約吸20支,不飲酒。28歲結(jié)婚,妻今58歲。育二子一女?! 〖彝ナ贰「敢蚍伟┯?969年去世,母因高血壓腦病于1974年病故。無兄弟姐妹。妻及子女3人,身體均健康?! ◇w格檢查  一般情況 體溫36.8℃,脈搏84/min,呼吸18/min,深淺節(jié)律正常,血壓17.9/10.6kPa(134/80mmHg),身高173cm,體重70kg,發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,自由體位,思維清晰,應(yīng)答切題,體檢合作。  皮膚 色澤正常,彈性良好,無水腫、多汗、紫癜及黃染?! ×馨徒Y(jié) 左頜下可捫及3個約0.8×0.7×0.8cm淋巴結(jié),表面光滑,可移動,無觸痛。全身其他部位均未捫及淋巴結(jié)?! ☆^部   頭顱:無畸形及外傷、疤痕,毛發(fā)色澤正常,分布勻稱。   眼部:雙眼瞼無浮腫,眼球無突出,運動自如,瞼結(jié)膜及球結(jié)膜無充血,鞏膜無黃染,角膜透明。雙側(cè)瞳孔等大同圓,對光、調(diào)節(jié)反射正常,視力無明顯異常?! ?耳部:雙側(cè)耳郭無畸形,外耳道無溢膿,乳突無壓痛,聽力粗測正常?! ?鼻部:雙鼻腔通氣良好,無流涕,鼻中隔無偏曲,嗅覺無特殊,鼻竇無壓痛?! ?口腔:口臭輕,唇紅潤,無皰疹及皸裂,缺齒牙齦無腫脹,口腔粘膜無潰瘍,扁桃體不腫大,咽后壁充血明顯,懸雍垂居中?! ?頸部 雙側(cè)對稱,柔軟,無異常搏動及頸靜脈怒張,亦無明顯壓痛,未捫及腫塊。氣管居    中,甲狀腺不腫大,
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