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《ASCO2013：癌癥患者的中央靜脈導(dǎo)管護(hù)理》內(nèi)容預(yù)覽

    基于證據(jù)制定的這項(xiàng)關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管類(lèi)型、插管部位和處置的指南，旨在預(yù)防和管理導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓形成，與2013年3月4日發(fā)表于JCO雜志。

    最終推薦規(guī)范扼要摘錄如下：

    推薦規(guī)范：由于缺乏充分證據(jù)，尚不能對(duì)CVC 類(lèi)型及植入部位方面作出推薦；應(yīng)避免進(jìn)行經(jīng)股靜脈插管。應(yīng)由業(yè)務(wù)熟練人員進(jìn)行CVC置管，推薦使用CVC臨床護(hù)理包。使用短期CVC,尤其在高?；颊呷后w使用時(shí)，推薦使用抗菌劑/防腐劑浸漬及/或肝素浸漬CVC,以減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)；此方面尚需更多研究。置管前不推薦使用預(yù)防性抗生素全身用藥。由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)，在推薦或反對(duì)使用常規(guī)抗生素灌洗/封閉治療方面，尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持；此方面尚需更多研究。在開(kāi)始抗生素治療前，應(yīng)獲取相關(guān)培養(yǎng)物樣本。如出現(xiàn)某些致命性感染事件時(shí)，需立即將導(dǎo)管取出，但多數(shù)情況下，在保留CVC的同時(shí)，可通過(guò)抗生素治療予以解決。推薦使用生理鹽水進(jìn)行CVC常規(guī)灌洗。盡管在出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，推薦使用組織纖溶酶原激活劑（t-PA） 進(jìn)行疏通，但不推薦預(yù)防使用華法林或低分子量肝素。在不需導(dǎo)管或經(jīng)影像學(xué)證實(shí)，即使經(jīng)過(guò)抗凝治療后仍出現(xiàn)血栓的情況下，建議取出CVC.

    臨床問(wèn)題1. 對(duì)于癌癥患者，導(dǎo)管類(lèi)型、植入部位或植入部位是否影響并發(fā)癥發(fā)病率？

    推薦規(guī)范：

    1.由于缺乏充分證據(jù)，尚不能推薦出一種針對(duì)所有癌癥患者的常規(guī)CVC類(lèi)型；導(dǎo)管選擇需考慮期望使用時(shí)長(zhǎng)、化療方案及患者對(duì)治療的耐受能力；推薦在控制患者病情時(shí)使用必需的最低導(dǎo)管管腔數(shù)；此類(lèi)問(wèn)題需與患者進(jìn)行探討。

    2. 由于缺乏充分證據(jù)，尚不能針對(duì)所有癌癥患者的隧道式CVC植入部位或方法（左側(cè)或右側(cè)）做出推薦；應(yīng)考慮到導(dǎo)管植入部位對(duì)患者個(gè)體帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益（舒適性、安全性、無(wú)菌維持性）；編纂委員會(huì)建議，由于可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并考慮到血栓風(fēng)險(xiǎn)，除非在某些緊急情況下，應(yīng)避免股靜脈植入導(dǎo)管。

    3. 對(duì)癌癥患者進(jìn)行的多數(shù)CVC植入術(shù)可以擇期進(jìn)行手術(shù)；盡管推薦由影像引導(dǎo)的CVC植入（如超聲引導(dǎo)、熒光透視），但經(jīng)常進(jìn)行經(jīng)典方式置管（如鎖骨下或頸內(nèi)靜脈）的業(yè)務(wù)熟練人員可取得較高的成功率以及較低的急性和/或慢性并發(fā)癥發(fā)病率。

    臨床問(wèn)題：2.導(dǎo)管相關(guān)感染的有效預(yù)防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦在置管及所有CVC維護(hù)過(guò)程中使用CVC臨床護(hù)理包（包括手部衛(wèi)生、最嚴(yán)格的隔離措施、植入導(dǎo)管過(guò)程中使用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒、最佳置管部位選擇及評(píng)價(jià)CVC必要性）以防止發(fā)生感染；尚無(wú)證據(jù)表明，特定敷料方式或頻繁更換IV導(dǎo)管及/或更換敷料可降低感染風(fēng)險(xiǎn)；由于存在促進(jìn)真菌感染及產(chǎn)生抗生素抗性的可能，不推薦植入部位使用局部抗生素軟膏或霜?jiǎng)慌c在新血管部位重新植入相比，定期更換CVC導(dǎo)絲與較大的感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；因此除非導(dǎo)入選擇受限，不建議定期更換導(dǎo)絲。

    2. 使用短期CVC,尤其對(duì)于骨髓移植受體或白血病患者等高?；颊呷后w，推薦使用抗生素/防腐劑浸漬或涂層的CVC（CH-SS或米諾環(huán)素/利福平）及/或肝素浸漬的導(dǎo)管，以降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)；然而，在常規(guī)使用時(shí)，應(yīng)對(duì)其相對(duì)獲益及開(kāi)支增加進(jìn)行仔細(xì)斟酌。

    3. 在長(zhǎng)期CVC植入前，不推薦預(yù)防使用全身性抗生素（IV或口服）。

    4. 為防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的血液感染或血栓，在通過(guò)生理鹽水及預(yù)防性肝素進(jìn)行灌洗的相對(duì)價(jià)值方面，相關(guān)數(shù)據(jù)彼此矛盾；在推薦或不推薦常規(guī)使用抗生素灌洗/抗生素封閉治療方面，尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。

    臨床問(wèn)題：3. 控制導(dǎo)管相關(guān)感染的有效治療措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    進(jìn)行抗生素治療前，應(yīng)獲取導(dǎo)管處血液培養(yǎng)物，在必要時(shí)應(yīng)獲取入口-出口部位或隧道部位軟組織處血液培養(yǎng)物；盡管從臨床角度隧道或切口部位感染常需取出導(dǎo)管，但多數(shù)出口或入口部位感染可通過(guò)適當(dāng)?shù)目股刂委熡枰猿晒μ幚?，而無(wú)需取出導(dǎo)管；一旦病原體得到鑒定，并且抗生素敏感度得到確認(rèn)，應(yīng)對(duì)抗生素藥物進(jìn)行優(yōu)化

    臨床問(wèn)題：4.導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效預(yù)防措施有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 尚未證實(shí)，全身性抗凝治療（華法林、LMWH、UFH）可減少導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率；因此不推薦使用CVC的癌癥患者通過(guò)抗凝劑進(jìn)行常規(guī)預(yù)防；推薦通過(guò)生理鹽水對(duì)CVC進(jìn)行常規(guī)灌洗，以防止纖維蛋白形成。

    2. 由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù)，尚不能對(duì)常規(guī)使用尿激酶（未在美國(guó)上市）及/或其他溶栓劑防止導(dǎo)管阻塞作出推薦。

    臨床問(wèn)題：5. 控制導(dǎo)管堵塞的有效治療方法有什么？

    推薦規(guī)范：

    1. 推薦滴注2-mg t-PA,以恢復(fù)導(dǎo)管暢通并保持導(dǎo)管功能。

    2. 盡管在影像學(xué)結(jié)果證實(shí)出現(xiàn)血栓，且纖維蛋白溶解療法無(wú)效或纖維蛋白溶解療法或抗凝療法為禁忌療法的情況下，可嘗試在CVC保持原位的前提下清除血栓，但本指南仍推薦取出導(dǎo)管；延長(zhǎng)CVC的非必要留置時(shí)間可造成血栓及纖維化相關(guān)嚴(yán)重后果；對(duì)于全身性CVC血栓，推薦進(jìn)行3至6個(gè)月的LMWH抗凝治療，或在LMWH治療后繼續(xù)進(jìn)行華法林（INR, 2.0至3.0）治療，其治療時(shí)間根據(jù)患者個(gè)體的臨床問(wèn)題而定。

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