《ASCO2013:癌癥患者的中央靜脈導(dǎo)管護(hù)理》內(nèi)容預(yù)覽
基于證據(jù)制定的這項(xiàng)關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管的導(dǎo)管類型、插管部位和處置的指南,旨在預(yù)防和管理導(dǎo)管相關(guān)性感染和血栓形成,與2013年3月4日發(fā)表于JCO雜志。
最終推薦規(guī)范扼要摘錄如下:
推薦規(guī)范:由于缺乏充分證據(jù),尚不能對(duì)CVC 類型及植入部位方面作出推薦;應(yīng)避免進(jìn)行經(jīng)股靜脈插管。應(yīng)由業(yè)務(wù)熟練人員進(jìn)行CVC置管,推薦使用CVC臨床護(hù)理包。使用短期CVC,尤其在高危患者群體使用時(shí),推薦使用抗菌劑/防腐劑浸漬及/或肝素浸漬CVC,以減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn);此方面尚需更多研究。置管前不推薦使用預(yù)防性抗生素全身用藥。由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù),在推薦或反對(duì)使用常規(guī)抗生素灌洗/封閉治療方面,尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持;此方面尚需更多研究。在開始抗生素治療前,應(yīng)獲取相關(guān)培養(yǎng)物樣本。如出現(xiàn)某些致命性感染事件時(shí),需立即將導(dǎo)管取出,但多數(shù)情況下,在保留CVC的同時(shí),可通過(guò)抗生素治療予以解決。推薦使用生理鹽水進(jìn)行CVC常規(guī)灌洗。盡管在出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時(shí),推薦使用組織纖溶酶原激活劑(t-PA) 進(jìn)行疏通,但不推薦預(yù)防使用華法林或低分子量肝素。在不需導(dǎo)管或經(jīng)影像學(xué)證實(shí),即使經(jīng)過(guò)抗凝治療后仍出現(xiàn)血栓的情況下,建議取出CVC.
臨床問(wèn)題1. 對(duì)于癌癥患者,導(dǎo)管類型、植入部位或植入部位是否影響并發(fā)癥發(fā)病率?
推薦規(guī)范:
1.由于缺乏充分證據(jù),尚不能推薦出一種針對(duì)所有癌癥患者的常規(guī)CVC類型;導(dǎo)管選擇需考慮期望使用時(shí)長(zhǎng)、化療方案及患者對(duì)治療的耐受能力;推薦在控制患者病情時(shí)使用必需的最低導(dǎo)管管腔數(shù);此類問(wèn)題需與患者進(jìn)行探討。
2. 由于缺乏充分證據(jù),尚不能針對(duì)所有癌癥患者的隧道式CVC植入部位或方法(左側(cè)或右側(cè))做出推薦;應(yīng)考慮到導(dǎo)管植入部位對(duì)患者個(gè)體帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及獲益(舒適性、安全性、無(wú)菌維持性);編纂委員會(huì)建議,由于可增加感染風(fēng)險(xiǎn),并考慮到血栓風(fēng)險(xiǎn),除非在某些緊急情況下,應(yīng)避免股靜脈植入導(dǎo)管。
3. 對(duì)癌癥患者進(jìn)行的多數(shù)CVC植入術(shù)可以擇期進(jìn)行手術(shù);盡管推薦由影像引導(dǎo)的CVC植入(如超聲引導(dǎo)、熒光透視),但經(jīng)常進(jìn)行經(jīng)典方式置管(如鎖骨下或頸內(nèi)靜脈)的業(yè)務(wù)熟練人員可取得較高的成功率以及較低的急性和/或慢性并發(fā)癥發(fā)病率。
臨床問(wèn)題:2.導(dǎo)管相關(guān)感染的有效預(yù)防措施有什么?
推薦規(guī)范:
1. 推薦在置管及所有CVC維護(hù)過(guò)程中使用CVC臨床護(hù)理包(包括手部衛(wèi)生、最嚴(yán)格的隔離措施、植入導(dǎo)管過(guò)程中使用洗必泰進(jìn)行皮膚消毒、最佳置管部位選擇及評(píng)價(jià)CVC必要性)以防止發(fā)生感染;尚無(wú)證據(jù)表明,特定敷料方式或頻繁更換IV導(dǎo)管及/或更換敷料可降低感染風(fēng)險(xiǎn);由于存在促進(jìn)真菌感染及產(chǎn)生抗生素抗性的可能,不推薦植入部位使用局部抗生素軟膏或霜?jiǎng)?;與在新血管部位重新植入相比,定期更換CVC導(dǎo)絲與較大的感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān);因此除非導(dǎo)入選擇受限,不建議定期更換導(dǎo)絲。
2. 使用短期CVC,尤其對(duì)于骨髓移植受體或白血病患者等高危患者群體,推薦使用抗生素/防腐劑浸漬或涂層的CVC(CH-SS或米諾環(huán)素/利福平)及/或肝素浸漬的導(dǎo)管,以降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn);然而,在常規(guī)使用時(shí),應(yīng)對(duì)其相對(duì)獲益及開支增加進(jìn)行仔細(xì)斟酌。
3. 在長(zhǎng)期CVC植入前,不推薦預(yù)防使用全身性抗生素(IV或口服)。
4. 為防止發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)的血液感染或血栓,在通過(guò)生理鹽水及預(yù)防性肝素進(jìn)行灌洗的相對(duì)價(jià)值方面,相關(guān)數(shù)據(jù)彼此矛盾;在推薦或不推薦常規(guī)使用抗生素灌洗/抗生素封閉治療方面,尚無(wú)充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。
臨床問(wèn)題:3. 控制導(dǎo)管相關(guān)感染的有效治療措施有什么?
推薦規(guī)范:
進(jìn)行抗生素治療前,應(yīng)獲取導(dǎo)管處血液培養(yǎng)物,在必要時(shí)應(yīng)獲取入口-出口部位或隧道部位軟組織處血液培養(yǎng)物;盡管從臨床角度隧道或切口部位感染常需取出導(dǎo)管,但多數(shù)出口或入口部位感染可通過(guò)適當(dāng)?shù)目股刂委熡枰猿晒μ幚?,而無(wú)需取出導(dǎo)管;一旦病原體得到鑒定,并且抗生素敏感度得到確認(rèn),應(yīng)對(duì)抗生素藥物進(jìn)行優(yōu)化
臨床問(wèn)題:4.導(dǎo)管相關(guān)血栓的有效預(yù)防措施有什么?
推薦規(guī)范:
1. 尚未證實(shí),全身性抗凝治療(華法林、LMWH、UFH)可減少導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率;因此不推薦使用CVC的癌癥患者通過(guò)抗凝劑進(jìn)行常規(guī)預(yù)防;推薦通過(guò)生理鹽水對(duì)CVC進(jìn)行常規(guī)灌洗,以防止纖維蛋白形成。
2. 由于缺乏充分?jǐn)?shù)據(jù),尚不能對(duì)常規(guī)使用尿激酶(未在美國(guó)上市)及/或其他溶栓劑防止導(dǎo)管阻塞作出推薦。
臨床問(wèn)題:5. 控制導(dǎo)管堵塞的有效治療方法有什么?
推薦規(guī)范:
1. 推薦滴注2-mg t-PA,以恢復(fù)導(dǎo)管暢通并保持導(dǎo)管功能。
2. 盡管在影像學(xué)結(jié)果證實(shí)出現(xiàn)血栓,且纖維蛋白溶解療法無(wú)效或纖維蛋白溶解療法或抗凝療法為禁忌療法的情況下,可嘗試在CVC保持原位的前提下清除血栓,但本指南仍推薦取出導(dǎo)管;延長(zhǎng)CVC的非必要留置時(shí)間可造成血栓及纖維化相關(guān)嚴(yán)重后果;對(duì)于全身性CVC血栓,推薦進(jìn)行3至6個(gè)月的LMWH抗凝治療,或在LMWH治療后繼續(xù)進(jìn)行華法林(INR, 2.0至3.0)治療,其治療時(shí)間根據(jù)患者個(gè)體的臨床問(wèn)題而定。
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