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    賁門失弛緩癥的治療目前多以緩解癥狀為主，傳統(tǒng)的一線治療方法球囊擴張術逐漸受到腹腔鏡Heller手術的挑戰(zhàn)，Boeckxstaens等人研究發(fā)現(xiàn)，被人們火熱推崇的腹腔鏡Heller手術和球囊擴張術一樣安全和有效，這一研究結果發(fā)表于NEJM上。

    賁門失弛緩癥是一種少見的原發(fā)性食管運動障礙性疾病，目前多認為與食管壁內抑制性神經元變性有關。隨著抑制性神經元作用的減少，控制食管通向胃內的食管下括約肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)，就像一條繩子收縮綁住了胃的開口，從而出現(xiàn)液體和固體食物均吞咽困難、胃內壓力升高導致的反流以及由于食管異常運動導致的胸痛等癥狀。

    如何來幫助胃解除這條繩子困擾呢？人們首先想到了恢復繩子的正常功能，但是目前沒有什么辦法能逆轉食管壁內神經元變性，因此試圖重建食管下括約肌的正常松弛收縮功能無法實現(xiàn)。人們把目標轉移到了如何來松弛這條收縮了的繩子，基于這一目標，人們首先嘗試平滑肌松弛藥物來治療該病，臨床使用中發(fā)現(xiàn)它的療效不穩(wěn)定、副反應較多、容易耐受；后來，人們開始用內鏡下注射肉毒素來抑制食管興奮性神經元釋放乙酰膽堿，從而松弛食管管下括約肌，臨床使用發(fā)現(xiàn)約2/3的患者報告癥狀有明顯改善，但大多數(shù)患者在6個月之內會復發(fā)，并且反復注射也會產生耐受。就這樣曲曲折折經歷了數(shù)次的嘗試之后，人們果斷提出了直接切斷這條繩子的想法，這就是機械治療。

    目前使用最廣的機械治療是球囊擴張術和括約肌切除術。球囊擴張術是將一個寬大直徑的球囊放置到食管下括約肌，通過突然膨脹球囊加壓導致括約肌撕裂，臨床使用發(fā)現(xiàn)該技術有效率達70-80%；括約肌切除術是Heller于1913年提出的，通過切除括約肌纖維來減弱括約肌的作用，達到降低壓力的目的。傳統(tǒng)Heller手術需開胸或者開腹，創(chuàng)傷大，易并發(fā)胃食管反流，近年來多采用腹腔鏡下Heller手術聯(lián)合抗反流治療，臨床應用發(fā)現(xiàn)腹腔鏡Heller術具有很高的短期成功率，尤其是來自國外11個單中心系列研究報道的成功率達到100%，點燃了人們對于該技術的極大熱情。然而靜下心來思考，事實上目前還欠缺對于球囊擴張術和腹腔鏡Heller手術的安全性和有效性方面的對比研究。

    來自Boeckxstaens等人的這篇題為“Pneumatic Dilationversus Laparoscopic Heller's Myotomy for Idiopathic Achalasia”論文，雪中送炭，為我們報道了一個歐洲多中心隨機化臨床試驗來比較球囊擴張術和腹腔鏡Heller術聯(lián)合抗反流這兩種治療方法。研究在201名確診了賁門失弛緩癥的患者中進行，隨機分兩組后分別用這兩種方法治療，使用Eckardt評分表來評價患者癥狀的改善，隨訪43個月，發(fā)現(xiàn)兩組之間的成功率并沒有顯著差異（球囊擴張術組第一年第二年分別為90%、86%，腹腔鏡Heller術組第一年第二年分別為93%、90%），并發(fā)癥球囊擴張術組有4%的食管穿孔，腹腔鏡Heller術組有12%的黏膜撕裂。

    這一出色完成的隨機試驗初步證明球囊擴張術和腹腔鏡Heller術在切斷這條繩子上平分秋色，至少在術后的最初幾年是一樣安全和有效的。然而，對于這一研究，我們仍可以從中找出一些不足，首先，球囊擴張術組的病人治療過程總共歷時2年以上，而腹腔鏡Heller術組完成早于球囊擴張術，這樣是不是意味著前者的病人在隨訪的這43個月里恢復期要短于后者，可能會削弱兩組之間的可比性；其次對于兩組之間并發(fā)癥的比較，還需要進一步的探討，比如腹腔鏡Heller手術時12%的黏膜撕裂在術中是及時治療的，因此對于病人的預后就沒有影響，而球囊擴張術中食管穿孔需要及時開腹修補，這樣會影響病人的預后。最后，由于隨訪時間僅僅43個月，兩組的效果隨著時間的增加都很逐漸降低，因此，球囊擴張術和腹腔鏡Heller術兩者之間的PK才剛剛開始，孰優(yōu)孰劣，時間是我們最好的裁判。

    原文地址：http://www.bazhua.org/2011/05/achalasia.html