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    簡述病例：患者，男，80歲，農(nóng)民，因咳嗽，咳痰，氣喘伴胸痛一周，加重3天來診?；颊咦栽V一周前因突然降溫受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿痰，無血絲，伴氣喘，活動后加重，端坐呼吸，夜間不能平臥，并左側(cè)胸痛，未持續(xù)性鈍痛，并向左肩發(fā)射，左上肢疼痛抬高受限。發(fā)病來無發(fā)熱及畏寒，納差，乏力，精神欠佳，大便正常，夜尿增多4至5次每晚，體重有所減輕。無煙酒嗜好。否認(rèn)疫水接觸史。

    既往史：慢支病史10余年，否認(rèn)高血壓、肺TB、肝炎、心臟病史等。

    體格檢查：T 37    P80    R20 BP100|80  患者獨自步行來診，面色暗黃，口唇紫紺，形體肥胖，端坐呼吸，對答切題，眼結(jié)膜稍蒼白，咽部充血，懸雍垂水腫，扁桃體無腫大，胸廓雙側(cè)對稱，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩呈過清音，聽診：雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音，兩肺底濕啰音，心臟聽診：HR80  律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，全身淋巴結(jié)未檢查。

    初步診斷：1 慢阻肺   2 肩周炎   3 自發(fā)性氣胸  4 心梗

    處理：給予頭孢呋辛鈉，氨茶堿，地米  靜滴3天    口服急支糖漿?；颊叩?天復(fù)診是說，這次**不見效，以前每次發(fā)病時在我這**很管用，3天就好，這次氣喘無明顯緩解，且有胸痛，左上肢疼痛，我再次給予檢查肩關(guān)節(jié)，上抬受限，怕患者自發(fā)性氣胸、心梗之類，囑咐他去上級醫(yī)院拍胸片、心電圖檢查，第5天聽他家屬說，患者到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院拍胸片發(fā)現(xiàn)肺部陰影，不能確診，上市人民醫(yī)院cT檢查：肺癌晚期。聽到這消息，我嚇了一跳，雖然患者80歲，但平素身體硬朗，確診3月后患者就歸西 。

    最后診斷：1慢阻肺  2肺癌

    教訓(xùn)總結(jié)：1）該患者已去世5年，我還歷歷在目，很遺憾，當(dāng)初未詳細(xì)體檢，特別是鎖骨上淋巴結(jié)未檢查。2）我們對待慢性病的老年患者不要停留在基礎(chǔ)病上，要突破思維的瓶頸，有必要做相應(yīng)輔助檢查，不要放過每一個細(xì)節(jié)。  3）該患者估計是肺尖腫瘤、因為肺尖腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)，可引起上肢的劇烈疼痛，我當(dāng)初以為是肩周炎，沒和胸痛聯(lián)系在一起?？人?、咳血、胸痛、發(fā)熱是肺癌的四大主癥，該患者年齡大，無咳血、發(fā)熱無明顯惡液質(zhì)，又有基礎(chǔ)病，所以很容易漏診。

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