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    美國(guó)東卡羅萊納大學(xué)Brody醫(yī)學(xué)院的Paul Bolin Jr博士及其同事報(bào)告，對(duì)于合并糖尿病的腎移植患者，將霉酚酸酯（MMF）改為腸溶霉酚酸鈉（EC-MPS）雖然會(huì)增加霉酚酸（MPA）暴露量，但卻能減輕消化道癥狀，從而使患者得以耐受維持治療。

    相當(dāng)多的腎移植患者合并糖尿病，一方面，糖尿病腎病已成為腎移植的最常見指征（在美國(guó)約占1/3）而且仍在持續(xù)增加，另一方面，約20%的腎移植患者術(shù)后由于持續(xù)免疫抑制治療而新發(fā)糖尿病，約1/3的腎移植患者的空腹血糖受損。合并糖尿病的腎移植患者術(shù)后3~5年生存率比不合并糖尿病的患者降低5%~20%。不僅如此，這類患者常伴有吞咽困難、反流、便秘、腹脹、厭食、腹瀉等消化道并發(fā)癥。30%~50%的1型或2型糖尿病患者的胃排空延遲，這會(huì)對(duì)口服藥物吸收帶來(lái)不利影響。合并糖尿病的腎移植患者服用霉酚酸酯后，由于藥物在胃內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生消化道毒性的風(fēng)險(xiǎn)大增。

    腸溶霉酚酸鈉對(duì)于腎移植患者的療效與霉酚酸酯相當(dāng)，對(duì)腸溶霉酚酸鈉和霉酚酸酯進(jìn)行比較的一項(xiàng)重要隨機(jī)試驗(yàn)并未觀察到二者在療效終點(diǎn)方面存在差異。一項(xiàng)納入456例服用腸溶霉酚酸鈉的腎移植患者的開放性研究顯示，移植前患有糖尿病的亞組患者中17.7%術(shù)后12個(gè)月時(shí)經(jīng)活檢證實(shí)發(fā)生急性排斥反應(yīng)，這一比例低于非糖尿病患者（23.1%，差異不顯著）。更重要的是，腸溶霉酚酸鈉只在pH值高于5.5時(shí)才會(huì)釋放霉酚酸，與霉酚酸酯相比吸收部位在消化道更遠(yuǎn)端，理論上可能減輕消化道毒性。

    一項(xiàng)開放性多中心研究顯示，有消化道并發(fā)癥的腎移植患者將霉酚酸酯改為腸溶霉酚酸鈉，可減輕消化道癥狀負(fù)荷。多項(xiàng)研究表明，因不能耐受消化道癥狀而被迫減少霉酚酸酯劑量的患者，改用腸溶霉酚酸鈉后可耐受更大劑量的霉酚酸。而大型注冊(cè)研究和回顧性分析顯示，維持推薦劑量的霉酚酸意味著腎移植物的生存率上升。已有糖尿病相關(guān)性消化道并發(fā)癥的腎移植患者，很可能對(duì)霉酚酸的消化道毒性更加敏感，因此從霉酚酸酯改為腸溶霉酚酸鈉可能有更大獲益。

    近期一項(xiàng)名為myGAIN的研究評(píng)價(jià)了將霉酚酸酯改為腸溶霉酚酸鈉對(duì)消化道癥狀負(fù)荷的影響。這項(xiàng)前瞻性、雙盲、多中心研究招募了396例維持期腎移植患者，均因服用霉酚酸酯而出現(xiàn)消化道癥狀。受試者隨機(jī)分組，改用腸溶霉酚酸鈉或繼續(xù)服用霉酚酸酯。結(jié)果顯示，在146例合并糖尿病的患者中，改用腸溶霉酚酸鈉組有更多患者的4周胃腸癥狀評(píng)價(jià)量表（GSRS）評(píng)分比基線時(shí)改善≥0.3分（69.6% vs. 44.7%，P=0.009）。

    30 d時(shí)，在改用腸溶霉酚酸鈉的患者中，合并糖尿病者的霉酚酸谷濃度高于非糖尿病患者（3.8 ng/ml vs. 3.4 ng/ml），在繼續(xù)使用霉酚酸酯的患者中則相反（2.9 ng/ml vs. 3.4 ng/ml），因此提示腸溶霉酚酸鈉的霉酚酸全身暴露量更大，支持“霉酚酸毒性主要由局部暴露量決定”的觀點(diǎn)，也表明改用腸溶霉酚酸鈉可提高患者對(duì)霉酚酸的耐受量。

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