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    許多設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)表明維生素K拮抗劑可有效應(yīng)用于不同疾病，其適應(yīng)癥包括靜脈血栓形成的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，人工瓣膜或心房顫動(dòng)的體循環(huán)栓塞的預(yù)防，有外周動(dòng)脈疾病或其它高危因素患者的心肌梗死的預(yù)防，中風(fēng)、心肌梗死復(fù)發(fā)或急性心肌梗死死亡的預(yù)防。雖然尚未被隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，但維生素K拮抗劑尚有應(yīng)用于預(yù)防二尖瓣狹窄高危患者體循環(huán)栓塞的指征。

    (一)最佳治療范圍

    維生素K拮抗劑的單一治療范圍不適用于所有適應(yīng)癥。然而，中等強(qiáng)度的抗凝治療（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR2.0-3.0）可有效應(yīng)用于大部分適應(yīng)癥，其中急性心肌梗死二級(jí)預(yù)防是例外，較強(qiáng)的抗凝治療更有優(yōu)勢(shì)，而低劑量抗凝治療可有效應(yīng)用于高?；颊咝募」Ｋ赖囊患?jí)預(yù)防。對(duì)于經(jīng)過了6個(gè)月全程抗凝治療（INR2.0-3.0）的靜脈血栓形成患者，給予低強(qiáng)度抗凝（INR1.5-2.0）是有效的，盡管其療效不如中等強(qiáng)度抗凝。固定劑量的華法林療效低，對(duì)某些適應(yīng)癥甚至完全無效。雖然有證據(jù)表明植入人工瓣膜后不需要使用象過去那樣強(qiáng)的抗凝強(qiáng)度，但其適宜抗凝強(qiáng)度尚未明確。確定適宜的抗凝治療范圍僅是改善患者預(yù)后的第一步，第二步是保證達(dá)到和維持治療目標(biāo)，而第二步更加困難。

    (二)治療劑量

    1.初始劑量計(jì)量和維持劑量

    通常華法林治療2-3天后凝血酶原時(shí)間（PT）出現(xiàn)變化。需要迅速抗凝必須同時(shí)合并使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH），且UFH或LMWH與華法林交叉使用至INR達(dá)到治療范圍至少兩天以上。以5mg為華法林平均初始劑量時(shí)通常4-5天內(nèi)達(dá)到INR≥2.0,而10mg的初始劑量并不使抗凝效果進(jìn)一步增加。對(duì)于老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，適宜以<5mg的華法林為初始劑量。如果不需緊急抗凝（如慢性心房顫動(dòng)），華法林可以于出院后啟動(dòng)并先維持在4-5mg/d而不需同時(shí)使用UFH或LMWH.蛋白C缺乏或存在其他易拴傾向，應(yīng)在華法林治療之前同時(shí)加用UFH或LMWH,以防止由于華法林介導(dǎo)的維生素K依賴性抗凝蛋白減少引起的早期高凝狀態(tài)。

    2.監(jiān)測(cè)頻率

    住院患者服藥2-3次后開始每日監(jiān)測(cè)PT,直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性1-2周內(nèi)監(jiān)測(cè)2-3次。接受華法林治療的門診患者在達(dá)到穩(wěn)定量效反應(yīng)之前應(yīng)幾天監(jiān)測(cè)一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每四周監(jiān)測(cè)一次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到再次達(dá)到穩(wěn)定量效反應(yīng)。

    3.高INR治療策略

    以下一種或多種情況可能使INR出現(xiàn)波動(dòng)：INR監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確，維生素K1攝取變化，維生素K1或華法林吸收變化，華法林代謝變化，維生素K依賴性凝血因子合成代謝改變，使用其他藥物的副效應(yīng)，患者依從性差等。由于尚未比較INR超出治療范圍的不同處理方法的優(yōu)劣，因此對(duì)于高INR的處理策略尚存在爭(zhēng)議。

    (三)有創(chuàng)操作時(shí)的口服抗凝治療

    臨床經(jīng)常會(huì)遇到這樣的情況，即當(dāng)長(zhǎng)期抗凝治療的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)如何進(jìn)行治療。此時(shí)，患者繼續(xù)或中斷抗凝治療都可能出現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)，而采取其它措施如在圍手術(shù)期住院進(jìn)行肝素替代治療將使費(fèi)用增加，這時(shí)應(yīng)根據(jù)上述情況進(jìn)行綜合判定。主要應(yīng)考慮的問題是，停止抗凝治療將使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加多少。當(dāng)患者停用抗凝治療時(shí)很難估計(jì)出發(fā)生血栓栓塞的年風(fēng)險(xiǎn)有多大，這方面的數(shù)據(jù)也非常少見。

    可以根據(jù)情況選擇以下方法：在術(shù)前停止華法林治療，當(dāng)INR恢復(fù)至安全范圍時(shí)實(shí)施操作；靜脈應(yīng)UFH足量抗凝；應(yīng)用LMWH足量抗凝或給予預(yù)防劑量的UFH或LMWH.靜脈UFH有強(qiáng)效的抗凝作用且半衰期短，在操作實(shí)施前中斷治療就可以很容易地逆轉(zhuǎn)這種作用，這種做法主要的問題在于治療過程復(fù)雜，同時(shí)由于靜脈用藥和住院會(huì)引起費(fèi)用增加。LMWH可以在家中用藥，從而避免了住院引起的費(fèi)用增加和不方便。

    多個(gè)前瞻性的研究均提示，LMWH是一個(gè)花費(fèi)較少的適宜的替代選擇，與UFH相比，它可以更快更穩(wěn)定地起到治療作用。由于我們?cè)诓煌委煼桨傅寞熜?duì)比方面沒有太強(qiáng)的結(jié)論，我們必須依賴于一些觀察性的研究，或是根據(jù)其它一些臨床情況來推測(cè)出風(fēng)險(xiǎn)，但是與UFH相比，LMWH就算不能起到更強(qiáng)的療效，至少二者也是等效的。

    牙科操作是接受抗凝治療的患者中比較常見而又特殊的情況。在大多數(shù)病例中抗凝治療的強(qiáng)度不需要調(diào)整。近來有更多的研究報(bào)道，INR水平的高低與術(shù)后是否發(fā)生出血無關(guān)。當(dāng)需要限制局部出血時(shí)，使用氨甲環(huán)酸漱口或氨基己酸漱口就可以做到，無須中斷抗凝藥物治療。

    (四)非出血性不良事件

    除出血以外，華法林最嚴(yán)重的副作用是皮膚壞死。這種并發(fā)癥很少見，通常出現(xiàn)于治療的第3天到第8天，由皮下脂肪中的小靜脈和毛細(xì)血管廣泛的血栓形成引起。這種并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)理和損傷的具體原因仍不清楚。有報(bào)道認(rèn)為，華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死與蛋白C缺乏有關(guān)，也與蛋白S的缺乏有關(guān)，后者相對(duì)少見，但沒有蛋白C和蛋白S缺乏的個(gè)體同樣也可能出現(xiàn)皮膚壞死。純合子型蛋白C缺乏癥患者可并發(fā)新生兒暴發(fā)性紫癜，此時(shí)發(fā)生的皮膚壞死與華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死損害非常相似，這也支持蛋白C缺乏在其發(fā)病中起作用。

    當(dāng)需要終生抗凝的患者出現(xiàn)華法林誘導(dǎo)的皮膚壞死時(shí)，治療非常困難。應(yīng)禁忌繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，而長(zhǎng)期肝素治療不方便并可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。此時(shí)可以在應(yīng)用治療量肝素的基礎(chǔ)上，從小劑量重新開始華法林治療（如2mg），幾周內(nèi)逐漸增加華法林的劑量。這樣可以避免在Ⅱ因子、Ⅸ因子和Ⅹ因子的水平下降之前出現(xiàn)蛋白C水平的突然下降，大量的病例報(bào)告顯示，這種方法可以避免再次發(fā)生皮膚壞死。