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    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀一：

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀之內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素（BT）局部注射
 

    內(nèi)鏡下LES局部BT注射首先由帕斯理查（Pasricha）等在1994年應(yīng)用于臨床，其主要機(jī)制是阻止神經(jīng)肌肉連接處乙酰膽堿釋放，通過(guò)化學(xué)方法使LES去神經(jīng)支配，從而降低LES壓力，達(dá)到緩解患者癥狀的目的。

    注射方法是，內(nèi)鏡下將總量為80~100U的BT分4個(gè)象限注射于LES，每個(gè)象限注射20~25U。美國(guó)的相關(guān)研究表明，大約41%的賁門(mén)失弛緩癥患者的初始治療為內(nèi)鏡下BT局部注射。

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是近期效果非常顯著，約78.7%的患者在1個(gè)月內(nèi)癥狀得到明顯改善，3個(gè)月有效率約70%，6個(gè)月有效率約53.3%。此外，該方法安全性高，是合并其他疾病的老年患者或存在高外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者的良好治療手段，其亦可以作為其他治療失敗或復(fù)發(fā)患者的替代選擇。其缺點(diǎn)是由于BT抗體的產(chǎn)生，對(duì)大多數(shù)患者而言，其療效只能持續(xù)6~9個(gè)月，僅一半患者癥狀緩解能持續(xù)1年以上，復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期效果較氣囊擴(kuò)張和腹腔鏡下赫勒（Heller）肌切開(kāi)術(shù)差。

    該方法并發(fā)癥較少，常見(jiàn)癥狀有短暫的胸痛、口干，少見(jiàn)癥狀有全身麻痹等。然而，目前對(duì)BT聯(lián)合其他治療方法（如氣囊擴(kuò)張、腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)等）的療效缺乏大規(guī)模臨床研究資料。此外，賁門(mén)失弛緩癥者的食管高分辨率測(cè)壓（HRM）分型結(jié)果對(duì)BT治療選擇的臨床意義目前也尚未明確。

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀二：

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀之內(nèi)鏡下硬化治療
 

    硬化治療是一種內(nèi)鏡下注射治療賁門(mén)失弛緩癥的相對(duì)較新的方法，可作為賁門(mén)失弛緩癥傳統(tǒng)治療方法的替代選擇。其主要機(jī)制是黏膜下注射硬化劑使食管肌層壞死，從而降低LES壓力，緩解患者癥狀。常用硬化劑包括聚乙二醇單十二醚（polidocanol，PD）和乙醇胺油酸酯（ethanolamineoleate，EO）。

    最近，曼紐爾（Manuel）等經(jīng)過(guò)20年的長(zhǎng)期對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下EO硬化劑注射治療賁門(mén)失弛緩癥具有較好的遠(yuǎn)期療效。具體方法是，內(nèi)鏡下將5%的EO注射至黏膜下，隨訪(fǎng)4年，有效率達(dá)90%，明顯優(yōu)于PD硬化治療（有效率為65%）。

    內(nèi)鏡下硬化治療的優(yōu)點(diǎn)是療效肯定，患者癥狀緩解持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；缺點(diǎn)是有一定的并發(fā)癥，如早期胸骨后疼痛、晚期反復(fù)食管潰瘍、食管狹窄等。此外，缺乏比較硬化治療與其他傳統(tǒng)內(nèi)鏡治療方法療效的大規(guī)模臨床對(duì)照研究資料。

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀三：

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀之內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)
 

    內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是治療賁門(mén)失弛緩癥的傳統(tǒng)方法，常用擴(kuò)張方法是氣體球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張次數(shù)及時(shí)間須根據(jù)操作者及擴(kuò)張成功的需要而定。

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是，對(duì)大多數(shù)患者近期效果明顯，癥狀緩解快。臨床研究顯示，其近期療效不亞于腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)。此外，該方法安全性較好，并發(fā)癥較少。

    最近有研究顯示，對(duì)腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)的患者，氣體球囊擴(kuò)張仍是有效安全的治療手段。其缺點(diǎn)是仍有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)遠(yuǎn)期（超過(guò)12個(gè)月）復(fù)發(fā)。可能的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素包括年輕（45歲以下）、女性、小直徑球囊行單次擴(kuò)張、治療后LES壓力在10~15mmHg以上、實(shí)時(shí)食管鋇餐顯示食管排空差、HRM顯示為Ⅰ和Ⅲ型賁門(mén)失弛緩癥。此外，氣體球囊擴(kuò)張可能出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。

    目前，臨床上缺乏該傳統(tǒng)治療方法與新興治療方法（如POEM）療效的對(duì)照研究。

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀三：

    賁門(mén)失弛緩癥治療現(xiàn)狀之經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)（POEM）
 

    內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥最先由奧爾特加（Ortega）于1980年描述，后經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，在2010年由日本學(xué)者井上（Inoue）等經(jīng)改良后應(yīng)用于臨床，是一種新的內(nèi)鏡下賁門(mén)失弛緩癥治療方法。其大致步驟是，在食管近端切開(kāi)食管黏膜后，分離黏膜下層建立黏膜下隧道，剝離并切開(kāi)內(nèi)環(huán)形肌，最后用金屬鈦夾封閉黏膜隧道口。

    該方法的優(yōu)點(diǎn)是，無(wú)須皮膚切口即可進(jìn)行肌切開(kāi)，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，近期效果顯著，患者癥狀緩解明顯。最近一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心研究表明，行POEM治療3個(gè)月后，97%的患者臨床癥狀明顯減輕，LES壓力明顯下降，隨訪(fǎng)1年后，82%的患者癥狀明顯緩解。與腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)相比，POEM能經(jīng)胸段食管進(jìn)行更深的肌切開(kāi)，尤其適用于進(jìn)展期的患者以及存在纖維化的患者。此外，后者對(duì)迷走神經(jīng)的損傷可能性更小。POEM的并發(fā)癥主要有皮下氣腫、氣胸、化膿性縱隔炎等。POEM的遠(yuǎn)期療效以及與傳統(tǒng)治療手段療效的比較需要進(jìn)一步的觀(guān)察研究。

    由于POEM對(duì)醫(yī)師內(nèi)鏡下操作技術(shù)的要求較高，目前尚不能在臨床上推廣。