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    紐約西奈山羅斯福醫(yī)院高血壓項(xiàng)目主任Franz Messerli博士和加州大學(xué)洛杉磯分校預(yù)防心臟病學(xué)主任Karol Watson博士對(duì)去腎交感神經(jīng)術(shù)（RDN）、高血壓指南推薦、雙重RAS阻斷等高血壓臨床實(shí)踐中的熱點(diǎn)問題進(jìn)行了討論。

    專家簡(jiǎn)介

    Franz Messerli，醫(yī)學(xué)博士，紐約西奈山羅斯福醫(yī)院高血壓項(xiàng)目主任，伊坎醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教授

    Karol Watson：醫(yī)學(xué)博士，加州大學(xué)洛杉磯分校預(yù)防心臟病學(xué)主任，Barbra Streisand女性心臟中心主任

    去腎交感神經(jīng)術(shù)：希望破滅

    Messerli：SYMPLICITY HTN-3研究剛發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，同時(shí)也在2014ACC年會(huì)上公布了結(jié)果。該研究似乎給我們潑了冷水，是嗎，Karol？

    Waston：是的。部分人對(duì)RDN前景并不樂觀，但該研究結(jié)果告訴我們?nèi)ツI交感神經(jīng)術(shù)雖不能顯著降低血壓，但它是安全的。這是我對(duì)它的看法。Franz，你怎么看？

    Messerli：你說的很重要，研究證明手術(shù)是安全的。只不過有點(diǎn)奇怪，患者心律竟然沒有絲毫改變，依我看，我們得質(zhì)疑一下：到底這部分患者是否去除了腎交感神經(jīng)。

    Watson：是的。心律沒有降低，血壓也沒有降低。這表明患者沒有真正地去掉神經(jīng)。

    Messerli：該研究應(yīng)該用更好的方法去評(píng)估療效和描述患者特征。而且它的標(biāo)準(zhǔn)差也有問題：標(biāo)準(zhǔn)差太大了。

    Watson：是的，確實(shí)是這樣的。

    Messerli：我們或許可以設(shè)計(jì)一個(gè)更加簡(jiǎn)單的研究。你可能已經(jīng)聽說了，美敦力公司將繼續(xù)致力于這個(gè)項(xiàng)目。我們或許可以從中找到一些端倪。

    Watson：我們可以這樣看：去腎交感神經(jīng)術(shù)一點(diǎn)療效也沒有，或者說安慰劑對(duì)照組的療效太好了。它表明，認(rèn)真執(zhí)行藥物管理控制血壓可以把血壓降低很多。

    Messerli：該研究中大多數(shù)患者都服用4、5種降壓藥物，我們都知道，患者的依從性并不很好。整個(gè)研究中，我們不知道有多少患者真正地服用了藥物。即使他們說服用了，也許并不都是真的。

    Watson：正解。

    一系列新指南涌現(xiàn)

    Messerli：去年發(fā)布了多項(xiàng)高血壓新指南，Karol，你對(duì)新指南的看法如何？

    Watson：一系列新指南發(fā)布了，部分指南發(fā)布的時(shí)間相隔數(shù)周或數(shù)天，有些指南觀點(diǎn)相左，有些意見一致?，F(xiàn)在全世界都有指南，歐洲、英國、加拿大、美國都有指南?？傮w而言，它們內(nèi)容是相似的，但幾個(gè)關(guān)鍵差異。第一個(gè)差異是：JNC8指南建議放松對(duì)老年患者（＞60歲）的血壓管理目標(biāo)。但我們大多數(shù)人對(duì)放松血壓控制目標(biāo)都有不一樣的策略，而且以80歲作為一個(gè)臨界年齡。對(duì)大于60歲的患者放松血壓控制目標(biāo)是沒有意義的。你怎么看？

    Messerli：盡管如此，我們還是得給予委員會(huì)一些認(rèn)可。當(dāng)你仔細(xì)看這些證據(jù)的時(shí)候，你會(huì)發(fā)現(xiàn)，我們沒有好的證據(jù)來證明血壓應(yīng)該降低到何種程度。然而，我們有確切的證據(jù)表明血壓應(yīng)該降低到160mmHg，這是毫無疑問的。SHEP研究、HYVET研究和Syst-Eur研究都證明了這點(diǎn)。我們有確切可靠的證據(jù)表明這點(diǎn)，但是仍未十分確定應(yīng)該把血壓降到多低、能稍微放寬血壓控制目標(biāo)的年齡界限是多少等。歐洲指南認(rèn)為80歲后才能放寬血壓控制目標(biāo)。

    Watson：加拿大指南也這樣說，也確實(shí)有道理，因?yàn)楫?dāng)你變老后很多事情都會(huì)發(fā)生。步入老年后，直立性低血壓的發(fā)病率升高。收縮壓一直上升，但55歲以后舒張壓開始下降。如果舒張壓太低，會(huì)影響到冠脈灌注。很多時(shí)候當(dāng)你試圖把老年患者的收縮壓降低時(shí)，同時(shí)也降低了舒張壓。我們有理由相信，一旦生理學(xué)表現(xiàn)不同，我們就應(yīng)該準(zhǔn)備放寬血壓控制目標(biāo)，但在60歲之前上述改變應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)。

    Messerli：這是毫無疑問的。正如你指出的一樣，高血壓中存在J型曲線現(xiàn)象。如果有J型曲線現(xiàn)象，那么這對(duì)舒張壓和冠脈灌注的影響更加顯著，而非腦卒中。把血壓降低到120mmHg仍然可以降低腦卒中危險(xiǎn)，但會(huì)增加冠心病危險(xiǎn)。這是個(gè)非常重要的問題。

    Watson：沒錯(cuò)。

    Messerli：歐洲指南仍然推薦β受體阻滯劑作為所有高血壓患者的一線藥物治療，認(rèn)為血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AECI）、鈣離子拮抗劑（CCB）、利尿劑或者β受體阻滯劑都可以作為第一級(jí)治療。Karol，你對(duì)此有何看法？

    Watson：現(xiàn)行美國指南已經(jīng)不把β受體阻滯劑列為一線治療藥物。其中有幾個(gè)原因：有些原因你可能同意，有些可能不同意。新指南擴(kuò)大了初始降壓治療的選擇藥物，這非常有意義。指南仍然推薦β受體阻滯劑作為二線或三線藥物，但沒有把β受體阻滯劑列為初始降壓治療選擇。

    Messerli醫(yī)生：這是很有意義的。說到這里，我們應(yīng)該考慮缺血性心臟病患者的治療，這些患者我們可以使用β受體阻滯劑。如果這部分患者同時(shí)有高血壓，那我們可以考慮把β受體阻滯劑作為初始治療藥物。我們應(yīng)該一邊治療缺血性心臟病，一邊治療高血壓，使用那些已經(jīng)被證明能夠減少這兩者發(fā)病率、死亡率的藥物。

    Watson醫(yī)生：同意。

    雙重RAS阻斷治療的終結(jié)

    Messerli：這是個(gè)非常重要的話題。過去幾年流行的一種治療是雙重RA）阻斷治療，對(duì)此你有何看法？

    Watson：有幾個(gè)研究觀察了雙重RAS阻斷治療（ACEI+ARB）的療效，雖然最初顯示它能夠更好地降低蛋白尿，但近來很多研究表明雙重RAS阻斷治療總體療效與單藥治療相近，但不良反更大。雙重RAS阻斷治療并沒有帶來我們所期待的療效，所以新指南建議不宜同時(shí)使用ACEI和ARB。

    Messerli：這是另外一個(gè)替代終點(diǎn)失敗的例子，是嗎？蛋白尿緩解了，但這部分患者的腎功能衰竭發(fā)生率卻升高了。

    Watson：是的，患者的腎功能損害加重了。因此，我們應(yīng)該慎重對(duì)待替代終點(diǎn)的數(shù)據(jù)。相比而言，在某些情況下，雙重鈣離子通道阻滯治療是可接受的。我們對(duì)這些數(shù)據(jù)做了分析，在某種情況下，可以同時(shí)使用二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。但是，應(yīng)該避免同時(shí)使用ACEI或ARB。雙重鈣離子通道阻滯是可接受的，但這僅局限于替代終點(diǎn)（血壓），除此之外，我們沒有其他的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，同樣必需謹(jǐn)慎（使用雙重鈣離子通道阻滯治療）。

    哪些藥物不再推薦？

    Watson：新指南讓人們感到意外的是高血壓合并糖尿病的患者不再推薦ACEI和ARB。新指南說，對(duì)于慢性腎臟病患者，ACEI或ARB應(yīng)該作為治療的一部分，但沒有說糖尿病也是如此。

    Messerli：是的，大家可贊成也可反對(duì)，但如果你看ALLHAT研究的話，會(huì)發(fā)現(xiàn)賴諾普利并不具有腎臟保護(hù)功能。如果患者沒有高血壓性腎臟疾病或者腎臟損害很輕微，用ACEI或ARB也是合理的，這樣一來，所有的藥物都是一樣的。另外一個(gè)問題是ACEI不再特別推薦用于黑人患者。

    Watson：是的。新指南指出，對(duì)于非黑人患者，初始降壓治療可以包括ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑；對(duì)黑人患者，初始治療選擇為噻嗪類利尿劑或CCB，指南不再推薦ACEI和ARB用于黑人患者。這似乎有點(diǎn)為時(shí)過早，我們知道利尿劑、ACEI/ARB聯(lián)合治療黑人患者是非常有效的，而且它們可能還有潛在的預(yù)防腎損傷作用。對(duì)冠心病患者的獲益則較為確切。我不確定是否應(yīng)該單獨(dú)把上述情況考慮進(jìn)來。聯(lián)合ACEI或ARB與噻嗪類利尿劑的療效的是很好的，這點(diǎn)毋庸置疑。你怎么看？

    Messerli：我部分同意，ACEI很少引起血管性水腫。但黑人使用ACEI后出現(xiàn)血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)大大增高，因此我不會(huì)把ACEI作為病情并不復(fù)雜的黑人患者的初始治療。