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    歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）于9月17日發(fā)布了《2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：姑息治療-晚期護(hù)理計(jì)劃》

    指南全文：2014 ESMO臨床實(shí)踐指南：姑息治療-晚期護(hù)理計(jì)劃

    晚期護(hù)理計(jì)劃（ACP）

    拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)或者允許自然死亡的法律文書(shū)

    拒絕施行心肺復(fù)蘇（DNR）是一項(xiàng)在患者病歷或者法律文件上簽署的法令，旨在患者心臟呼吸停止時(shí)，出于對(duì)患者意愿的尊重而不施行CPR或者高級(jí)生命支持。另一個(gè)術(shù)語(yǔ)“允許自然死亡”（AND），更偏重于采取治療措施而不是拒絕救治。終末期癌癥患者的護(hù)理更偏向于AND的理念，因?yàn)橹鲝埞孟⒅委?，而不是將CPR作為標(biāo)準(zhǔn)的默認(rèn)程序。

    患者來(lái)制定要求，允許醫(yī)療團(tuán)隊(duì)尊重患者意愿。除需要插管和CPR之外，DNR或AND要求不影響任何治療的決定， 其不排除使用任何適合的治療，比如化療，手術(shù)，抗生素及支持或姑息治療。

    醫(yī)療

    醫(yī)療是指管理或應(yīng)用方法以救治患者的疾病或損傷。開(kāi)始治療：在開(kāi)始治療之前，患者或者代為決策人應(yīng)簽署知情同意書(shū)，代為同意人應(yīng)從法律上能夠代表患者本人。醫(yī)療專家不能受迫進(jìn)行無(wú)用的治療

    停止治療：停止治療可能比開(kāi)始治療更難。應(yīng)當(dāng)提前進(jìn)行討論停止治療的可能性，可以在患者接到開(kāi)始治療的知情同意書(shū)的時(shí)候。到了治療不再對(duì)患者有利的時(shí)候，就可以同患者進(jìn)行溝通停止治療。

    如果一項(xiàng)已經(jīng)開(kāi)始的治療不再對(duì)患者有利，通常來(lái)講就應(yīng)當(dāng)停止該治療，除非有特定的法律禁止（在有些國(guó)家存在）。盡管知情同意書(shū)不是萬(wàn)分必要，但是治療決定還是要與患者本人和或其家人商定。獲得同意最好，但如果醫(yī)護(hù)人員、患者和或代為同意人對(duì)治療的效果和實(shí)施有異議，就需要從中調(diào)解。

    癥狀控制

    在致死疾病的早期，患者就應(yīng)當(dāng)接受以疾病為導(dǎo)向的治療和或支持或姑息治療，使得癥狀得到控制。如果以疾病為導(dǎo)向的治療沒(méi)有效果，控制癥狀的護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)跟進(jìn)，如有必要，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)該治療。如果疾病難以控制，可以采用姑息治療的方法。這些應(yīng)該在治療之前就與患者溝通好。

    臨終決定

    在一些國(guó)家，如果滿足某些特定的條件，臨終決定（例如醫(yī)生協(xié)助**或***）是合法的。這些決定必須充分符合法律程序，并且要事先與患者商量。

    晚期護(hù)理計(jì)劃的實(shí)踐

    晚期護(hù)理的需求

    患者在決定接受、拒絕或者停止某項(xiàng)治療之前應(yīng)被充分告知?；颊咝枰谖募袑?xiě)下接受ACP的意愿。如果患者不能寫(xiě)，文件應(yīng)在***目擊證人和治療醫(yī)師在場(chǎng)的情況下由他人代為起草。文件需要有目擊證人和醫(yī)師簽字并標(biāo)明日期。應(yīng)設(shè)定合適的環(huán)境來(lái)討論這一話題。

    討論話題

    為了促進(jìn)談話的順利進(jìn)行，應(yīng)當(dāng)在合適的環(huán)境下討論，在私密房間，并有充足的時(shí)間。如果患者同意，在討論時(shí)家人和代為決策人可以在場(chǎng)。

    患者和家人會(huì)被問(wèn)及他們對(duì)患者身體狀況的理解，醫(yī)生會(huì)從中盡量了解他們對(duì)于疾病和治療結(jié)果的預(yù)期。

    討論ACP

    患有致命疾病的癌癥患者必須處理很多事情，包括診斷、預(yù)后、治療決定以及疾病對(duì)日常生活影響。他們?nèi)绾翁幚磉@些問(wèn)題取決于他們處理問(wèn)題的方式，從仔細(xì)檢查（患者想要知道診斷、預(yù)后和治療的全部?jī)?nèi)容）到消極對(duì)待（否認(rèn)患病事實(shí)）。應(yīng)當(dāng)將患者的處理方式納入晚期護(hù)理的討論。然而，在發(fā)現(xiàn)致命疾病后，應(yīng)盡早討論晚期護(hù)理的問(wèn)題。

    如果患者想要討論ACP的問(wèn)題，就需要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員來(lái)處理這個(gè)話題。另一個(gè)能夠討論ACP的機(jī)會(huì)是當(dāng)疾病狀況變差的時(shí)候（例如發(fā)展為不治之癥），或需要改變治療或護(hù)理方案的時(shí)候。

    可以討論的話題舉例：

    盡管你的腫瘤在進(jìn)展，但是我們?nèi)匀挥兄委煹倪x擇。你是否已經(jīng)考慮過(guò)如果治療無(wú)效將會(huì)怎樣？如果有緊急情況，你是否想過(guò)你將被如何救治？根據(jù)情緒做出反應(yīng)患者及其家屬以及代為決策人在進(jìn)行ACP討論的時(shí)候可能會(huì)經(jīng)受深刻的情緒變化。這時(shí)可能需要醫(yī)師和其他醫(yī)護(hù)人員（例如心理醫(yī)生）的情感支持。并在談話中設(shè)身處地為他們著想。

    診療計(jì)劃的建立和實(shí)施

    一旦患者表達(dá)了接受晚期護(hù)理計(jì)劃的意愿，就應(yīng)當(dāng)采取措施推進(jìn)護(hù)理進(jìn)程?；颊邞?yīng)當(dāng)從準(zhǔn)備充分的討論話題中獲取信息。