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    2015年6月27日至28日，北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科的郭麗君教授在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班暨中國(guó)全科醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)會(huì)議上就“急性ST段抬高心肌梗死醫(yī)療救治技術(shù)方案”做了精彩報(bào)告，醫(yī)脈通對(duì)郭教授的報(bào)告進(jìn)行了整理，并與大家分享。

    近期，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了急性心腦血管疾病救治方案及流程規(guī)則，包括救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、急診PCI流程、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室流程、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院流程、確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)運(yùn)患者原因及出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪(fǎng)。

    心肌梗死全球定義第三版將心梗分為5種臨床類(lèi)型，1型是經(jīng)典的急性ST段抬高心梗，即由冠脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致的自發(fā)性心梗；2型是繼發(fā)性心梗，即繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導(dǎo)致的心梗；3型是指疑似為心肌缺血導(dǎo)致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡，由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來(lái)不及采集血樣進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定；4a型是指PCI過(guò)程所致的心梗，包括球囊擴(kuò)張和支架植入過(guò)程，術(shù)后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過(guò)99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見(jiàn)血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)；4b型是指支架血栓相關(guān)的心梗，標(biāo)準(zhǔn)是冠脈造影或尸檢所見(jiàn)有缺血相關(guān)血管有血栓形成，血清心肌標(biāo)志物升高至少超過(guò)99%參考值上限；5型心梗與CABG有關(guān)，患者肌鈣蛋白要超過(guò)99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：胸痛、ECG新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB、造影證實(shí)新的橋（靜脈橋或動(dòng)脈橋）內(nèi)堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。規(guī)范診斷應(yīng)包括對(duì)心梗的臨床分型，醫(yī)生在臨床上遇到的多為1型心?；颊摺?br />
    救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程

    我們對(duì)1型心?；颊叩呐R床表現(xiàn)以及非常熟知，一旦發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者，治療就應(yīng)從救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程開(kāi)始。救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程的目標(biāo)是在患者知情同意下，快速、準(zhǔn)確的將患者送至醫(yī)院，首選轉(zhuǎn)運(yùn)至可以開(kāi)展急診冠脈介入治療（PCI）的醫(yī)院，并且進(jìn)行院前急救處理和傳遞院前信息（包括心電圖）給目標(biāo)醫(yī)院。救治流程包括以下幾個(gè)方面：①根據(jù)患者癥狀，就近派出符合STEMI急救要求的救護(hù)車(chē)，救護(hù)車(chē)必須配備急性心梗搶救所需設(shè)備及人員；②到達(dá)后10分鐘內(nèi)完成心電圖描記，并傳送至目標(biāo)醫(yī)院；③對(duì)高度疑似心梗患者（無(wú)禁忌癥）啟動(dòng)雙重抗血小板治療，給予阿司匹林300 mg頓服，如可能加服氯吡格雷300 mg；④進(jìn)行維持生命體征的治療。救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)流程技術(shù)要點(diǎn)包括：①優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診PCI資質(zhì)的醫(yī)院；②轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中將診斷信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳送至目標(biāo)醫(yī)院，以便醫(yī)院迅速啟動(dòng)綠色通道，縮短救治時(shí)間；③條件允許時(shí)將患者直接送至導(dǎo)管室，避免急診室及CCU環(huán)節(jié)；④完成患者及資料交接手續(xù)，確認(rèn)簽字。

    急救中心考核指標(biāo)包括患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽(tīng)電話(huà)的時(shí)間（確保急救站24小時(shí)均有值班人員）、接到急救電話(huà)至排除救護(hù)車(chē)的時(shí)間、救護(hù)車(chē)組受到出車(chē)指令至出發(fā)的時(shí)間、患者呼叫至救護(hù)車(chē)到達(dá)的時(shí)間、院前心電圖完成的比例及10分鐘內(nèi)完成心電圖的比例、傳送心電圖等資料至目標(biāo)醫(yī)院的比例、送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。

    可行PCI醫(yī)院急診科處理流程

    該流程目標(biāo)是建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道，確認(rèn)/排除STEMI診斷，及早啟動(dòng)早期再灌注治療和完善前期準(zhǔn)備。技術(shù)要點(diǎn)包括：①完成患者及資料交接；②10分鐘內(nèi)完成首份心電圖描記及心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定，在急診啟動(dòng)心內(nèi)科會(huì)診、再灌注治療；③核對(duì)患者發(fā)病后抗血小板、抗凝藥用藥情況，避免應(yīng)用過(guò)量及重復(fù)；④無(wú)禁忌癥STEMI確診患者，補(bǔ)充給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物至阿司匹林300 mg、氯吡格雷75——600 mg或替格瑞洛180 mg，具體劑量根據(jù)早期再灌注治療方式確定。急診科處理流程包括維持生命體征、簽署知情同意書(shū)、迅速啟動(dòng)綠色通道、患者知情同意后盡快完成PCI，避免在家屬談話(huà)和知情同意書(shū)簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，患者同意后可電話(huà)聯(lián)系家屬取得授權(quán)，保守治療患者轉(zhuǎn)至CCU?？己艘c(diǎn)包括STEMI患者就診途徑及比例、入院到描記首份心電圖時(shí)間及首份心電圖＜10分鐘的比例、無(wú)禁忌癥STEMI患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療的比例、心血管內(nèi)科會(huì)診到達(dá)時(shí)間、急診科救治時(shí)間、平均啟動(dòng)再灌注治療的時(shí)間。

    不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程

    不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程目標(biāo)包括建立院內(nèi)胸痛中心/綠色通道、確認(rèn)/排除STEMI診斷、及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI、院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的早期再灌注治療，并完善前期準(zhǔn)備。技術(shù)要點(diǎn)包括完成交接心電圖復(fù)查、抗血小板藥物的確認(rèn)及補(bǔ)充、綜合考慮患者發(fā)病情況。預(yù)計(jì)首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）至PCI靶血管開(kāi)通時(shí)間延遲≤120分鐘，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；預(yù)計(jì)FMC至PCI時(shí)間延遲＞120分鐘，迅速評(píng)估溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥：①有指癥患者簽署知情同意書(shū)，在急診或按照轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)案轉(zhuǎn)運(yùn)患者至重癥醫(yī)學(xué)科溶栓治療后，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院；②有溶栓禁忌的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。合并心源性休克或嚴(yán)重心衰的患者、無(wú)論時(shí)間延誤，盡早轉(zhuǎn)運(yùn)PCI?？己艘c(diǎn)包括STEMI患者就診途徑及比例、入院到首份心電圖時(shí)間及首份心電圖＜10分鐘比例、適應(yīng)癥患者溶栓治療比例、患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院的比例、到醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO）＜30分鐘的比例。

    急診介入治療（PCI）流程

    適合行直接PCI的患者包括發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（包括正后壁心梗）的STEMI患者，包含伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，伴心源性休克或嚴(yán)重急性心衰的患者（不用考慮時(shí)間延誤），發(fā)病12——24小時(shí)內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)的患者，而轉(zhuǎn)運(yùn)PCI患者的標(biāo)準(zhǔn)在前面已經(jīng)提到。溶栓后PCI應(yīng)在60——90分鐘內(nèi)判斷溶栓是否再通（任意2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)[①+③除外]：①胸痛緩解程度；②ST段回落程度；③心肌酶酶峰是否提前；④溶栓后2——3小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)再灌注心律失常），對(duì)溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救性PCI，對(duì)溶栓成功者于3——24小時(shí)進(jìn)行冠脈造影和必要時(shí)行PCI治療。

    考核指標(biāo)包括急診PCI占全部STEMI患者的比例及各種類(lèi)型急診PCI比例、到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D to B）＜90分鐘的患者比例、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至器械時(shí)間（FMC to D）＜120分鐘的患者比例、患者總?cè)毖獣r(shí)間。

    靜脈溶栓

    靜脈溶栓目標(biāo)：在可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤＞120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；在不可行PCI醫(yī)院中，確認(rèn)預(yù)計(jì)FMC2D延誤＞120分鐘及DIDO時(shí)間＞30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療?？己酥笜?biāo)是正確判斷靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥的比例。溶栓治療與急診PCI對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)STEMI患者的效果是相同的，因此這類(lèi)患者首診時(shí)可采用溶栓治療，后快速轉(zhuǎn)運(yùn)。靜脈溶栓的絕對(duì)及相對(duì)禁忌癥與先前文獻(xiàn)和指南無(wú)任何差異，在此不進(jìn)行過(guò)多描述。溶栓藥物包括特異性與非特異性的纖溶酶原激活劑，特異性藥物多集中于血栓發(fā)生部位，對(duì)全身纖溶影響較小，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。特異性溶栓藥物主要指阿替普酶（rt-PA），我國(guó)多采用半量（50 mg，起始8 mg靜注，繼而42 mg靜滴90分鐘）給藥方式，非特異性藥物給藥時(shí)間持續(xù)30分鐘。某些溶栓藥物（例如阿替普酶）應(yīng)用前需給予肝素治療（70——100 mg/kg），溶栓后持續(xù)靜滴肝素，維持正常ACT時(shí)間2倍左右。尿激酶溶栓后6小時(shí)進(jìn)行普通肝素治療，鏈激酶溶栓治療24小時(shí)后應(yīng)用肝素，避免溶栓追趕效應(yīng)。

    可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院的靜脈溶栓需要分別考核：溶栓治療占全部STEMI患者的比例、溶栓藥物種類(lèi)及使用比例、到達(dá)醫(yī)院至溶栓時(shí)間（D2N）＜30分鐘的比例。

    確認(rèn)未行早期再灌注治療/轉(zhuǎn)院的原因包括分析未行早期再灌注治療的原因、不可行PCI醫(yī)院未行轉(zhuǎn)院的原因、改進(jìn)流程以提高早期再灌注治療率。此次考核指標(biāo)還包括了患者的二級(jí)預(yù)防，如抗血小板藥物的應(yīng)用。無(wú)論STEMI患者是否接受過(guò)再灌注治療，都應(yīng)維持12個(gè)月的雙重抗血小板治療（無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)為前提）。此外還應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的教育，促進(jìn)其生活方式的改善、個(gè)體化藥物管理、風(fēng)險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)管理。