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    2015年6月27日至28日，北京大學第三醫(yī)院心內科的郭麗君教授在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓會議上就“急性ST段抬高心肌梗死醫(yī)療救治技術方案”做了精彩報告，醫(yī)脈通對郭教授的報告進行了整理，并與大家分享。

    近期，國家衛(wèi)計委下發(fā)了急性心腦血管疾病救治方案及流程規(guī)則，包括救護車轉運流程、可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程、急診PCI流程、救護車轉運直達導管室流程、靜脈溶栓適應癥和禁忌癥確認流程、靜脈溶栓流程、溶栓后PCI流程、從不可行PCI醫(yī)院轉至可行PCI醫(yī)院流程、確認未行早期再灌注治療/轉運患者原因及出院前評估、二級預防及隨訪。

    心肌梗死全球定義第三版將心梗分為5種臨床類型，1型是經典的急性ST段抬高心梗，即由冠脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內血栓形成，從而導致的自發(fā)性心梗；2型是繼發(fā)性心梗，即繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、呼吸衰竭、高血壓或低血壓）導致的心梗；3型是指疑似為心肌缺血導致的心源性猝死，或懷疑為新發(fā)生的ECG缺血變化或新發(fā)LBBB致心源性死亡，由于死亡已經發(fā)生，患者來不及采集血樣進行心肌損傷標志物測定；4a型是指PCI過程所致的心梗，包括球囊擴張和支架植入過程，術后患者血清肌鈣蛋白水平升高超過99%參考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血癥狀、新的ECG缺血變化、造影所見血管缺失、有新的心肌活力喪失或新的室壁運動異常的影像學證據；4b型是指支架血栓相關的心梗，標準是冠脈造影或尸檢所見有缺血相關血管有血栓形成，血清心肌標志物升高至少超過99%參考值上限；5型心梗與CABG有關，患者肌鈣蛋白要超過99%參考值上限10倍，并伴有以下之一：胸痛、ECG新出現的病理性Q波或LBBB、造影證實新的橋（靜脈橋或動脈橋）內堵塞、新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。規(guī)范診斷應包括對心梗的臨床分型，醫(yī)生在臨床上遇到的多為1型心?；颊?。

    救護車轉運流程

    我們對1型心?；颊叩呐R床表現以及非常熟知，一旦發(fā)現此類患者，治療就應從救護車轉運流程開始。救護車轉運流程的目標是在患者知情同意下，快速、準確的將患者送至醫(yī)院，首選轉運至可以開展急診冠脈介入治療（PCI）的醫(yī)院，并且進行院前急救處理和傳遞院前信息（包括心電圖）給目標醫(yī)院。救治流程包括以下幾個方面：①根據患者癥狀，就近派出符合STEMI急救要求的救護車，救護車必須配備急性心梗搶救所需設備及人員；②到達后10分鐘內完成心電圖描記，并傳送至目標醫(yī)院；③對高度疑似心梗患者（無禁忌癥）啟動雙重抗血小板治療，給予阿司匹林300 mg頓服，如可能加服氯吡格雷300 mg；④進行維持生命體征的治療。救護車轉運流程技術要點包括：①優(yōu)先轉運至最近的、有急診PCI資質的醫(yī)院；②轉運過程中將診斷信息通過網絡系統(tǒng)傳送至目標醫(yī)院，以便醫(yī)院迅速啟動綠色通道，縮短救治時間；③條件允許時將患者直接送至導管室，避免急診室及CCU環(huán)節(jié)；④完成患者及資料交接手續(xù)，確認簽字。

    急救中心考核指標包括患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽電話的時間（確保急救站24小時均有值班人員）、接到急救電話至排除救護車的時間、救護車組受到出車指令至出發(fā)的時間、患者呼叫至救護車到達的時間、院前心電圖完成的比例及10分鐘內完成心電圖的比例、傳送心電圖等資料至目標醫(yī)院的比例、送至可行急診PCI治療醫(yī)院的比例。

    可行PCI醫(yī)院急診科處理流程

    該流程目標是建立院內胸痛中心/綠色通道，確認/排除STEMI診斷，及早啟動早期再灌注治療和完善前期準備。技術要點包括：①完成患者及資料交接；②10分鐘內完成首份心電圖描記及心肌損傷標志物測定，在急診啟動心內科會診、再灌注治療；③核對患者發(fā)病后抗血小板、抗凝藥用藥情況，避免應用過量及重復；④無禁忌癥STEMI確診患者，補充給予負荷劑量雙聯抗血小板藥物至阿司匹林300 mg、氯吡格雷75——600 mg或替格瑞洛180 mg，具體劑量根據早期再灌注治療方式確定。急診科處理流程包括維持生命體征、簽署知情同意書、迅速啟動綠色通道、患者知情同意后盡快完成PCI，避免在家屬談話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)方面延誤手術時機，患者同意后可電話聯系家屬取得授權，保守治療患者轉至CCU?？己艘c包括STEMI患者就診途徑及比例、入院到描記首份心電圖時間及首份心電圖＜10分鐘的比例、無禁忌癥STEMI患者早期給予合理抗血小板/抗凝治療的比例、心血管內科會診到達時間、急診科救治時間、平均啟動再灌注治療的時間。

    不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程

    不可行PCI醫(yī)院急診科處理流程目標包括建立院內胸痛中心/綠色通道、確認/排除STEMI診斷、及早啟動轉運PCI、院內溶栓加轉運PCI的早期再灌注治療，并完善前期準備。技術要點包括完成交接心電圖復查、抗血小板藥物的確認及補充、綜合考慮患者發(fā)病情況。預計首次醫(yī)療接觸時間（FMC）至PCI靶血管開通時間延遲≤120分鐘，應將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院；預計FMC至PCI時間延遲＞120分鐘，迅速評估溶栓治療的適應癥和禁忌癥：①有指癥患者簽署知情同意書，在急診或按照轉運預案轉運患者至重癥醫(yī)學科溶栓治療后，將患者轉運至可行急診PCI的醫(yī)院；②有溶栓禁忌的患者應立即轉運至可行急診PCI的醫(yī)院。合并心源性休克或嚴重心衰的患者、無論時間延誤，盡早轉運PCI?？己艘c包括STEMI患者就診途徑及比例、入院到首份心電圖時間及首份心電圖＜10分鐘比例、適應癥患者溶栓治療比例、患者轉運至可行急診PCI醫(yī)院的比例、到醫(yī)院就診至轉出時間（DI-DO）＜30分鐘的比例。

    急診介入治療（PCI）流程

    適合行直接PCI的患者包括發(fā)病12小時內（包括正后壁心梗）的STEMI患者，包含伴有新出現左束支傳導阻滯的患者，伴心源性休克或嚴重急性心衰的患者（不用考慮時間延誤），發(fā)病12——24小時內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據的患者，而轉運PCI患者的標準在前面已經提到。溶栓后PCI應在60——90分鐘內判斷溶栓是否再通（任意2項標準[①+③除外]：①胸痛緩解程度；②ST段回落程度；③心肌酶酶峰是否提前；④溶栓后2——3小時內是否出現再灌注心律失常），對溶栓失敗者盡早實施補救性PCI，對溶栓成功者于3——24小時進行冠脈造影和必要時行PCI治療。

    考核指標包括急診PCI占全部STEMI患者的比例及各種類型急診PCI比例、到達醫(yī)院至球囊擴張時間（D to B）＜90分鐘的患者比例、首次醫(yī)療接觸時間至器械時間（FMC to D）＜120分鐘的患者比例、患者總缺血時間。

    靜脈溶栓

    靜脈溶栓目標：在可行PCI醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤＞120分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療；在不可行PCI醫(yī)院中，確認預計FMC2D延誤＞120分鐘及DIDO時間＞30分鐘的STEMI患者是否適宜溶栓治療?？己酥笜耸钦_判斷靜脈溶栓適應癥和禁忌癥的比例。溶栓治療與急診PCI對發(fā)病3小時內STEMI患者的效果是相同的，因此這類患者首診時可采用溶栓治療，后快速轉運。靜脈溶栓的絕對及相對禁忌癥與先前文獻和指南無任何差異，在此不進行過多描述。溶栓藥物包括特異性與非特異性的纖溶酶原激活劑，特異性藥物多集中于血栓發(fā)生部位，對全身纖溶影響較小，出血風險較低。特異性溶栓藥物主要指阿替普酶（rt-PA），我國多采用半量（50 mg，起始8 mg靜注，繼而42 mg靜滴90分鐘）給藥方式，非特異性藥物給藥時間持續(xù)30分鐘。某些溶栓藥物（例如阿替普酶）應用前需給予肝素治療（70——100 mg/kg），溶栓后持續(xù)靜滴肝素，維持正常ACT時間2倍左右。尿激酶溶栓后6小時進行普通肝素治療，鏈激酶溶栓治療24小時后應用肝素，避免溶栓追趕效應。

    可行PCI醫(yī)院和不可行PCI醫(yī)院的靜脈溶栓需要分別考核：溶栓治療占全部STEMI患者的比例、溶栓藥物種類及使用比例、到達醫(yī)院至溶栓時間（D2N）＜30分鐘的比例。

    確認未行早期再灌注治療/轉院的原因包括分析未行早期再灌注治療的原因、不可行PCI醫(yī)院未行轉院的原因、改進流程以提高早期再灌注治療率。此次考核指標還包括了患者的二級預防，如抗血小板藥物的應用。無論STEMI患者是否接受過再灌注治療，都應維持12個月的雙重抗血小板治療（無出血風險為前提）。此外還應加強患者對疾病認識的教育，促進其生活方式的改善、個體化藥物管理、風險因素達標管理。