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    文章《那些年，你可能用錯的退燒藥》在臨床用藥發(fā)布后，有很多讀者熱心參與，踴躍提問，有位網(wǎng)友就問到：糖皮質(zhì)激素到底能否用于退燒呢？

    因為這個問題，筆者采訪了身邊的幾位藥師，答案出乎意料的一致，就是不建議使用，至少是不能單純以退熱為目的應(yīng)用。而又問了身邊的幾位醫(yī)師，答案卻讓人大跌眼鏡，糖皮質(zhì)激素退燒效果較好，在臨床中應(yīng)用可以說是十分廣泛。

    那么，糖皮質(zhì)激素到底有沒有退熱作用？

    如果有的話，應(yīng)該如何應(yīng)用才能安全退熱呢？

    如果不建議應(yīng)用于退熱，那臨床中的應(yīng)用是否違規(guī)呢？

    面對如此截然不同的兩個觀點，你心中是否也有答案？

    小發(fā)熱，大說法

    要想知道糖皮質(zhì)激素能否用于退熱，我們就需要先明確發(fā)熱的分類：由于產(chǎn)熱機制的不同，發(fā)熱又可分為致熱原性發(fā)熱和非致熱原性發(fā)熱（人衛(wèi)八年制《臨床診斷學(xué)》教材）。

    我們可以想象一下：

    發(fā)熱可以理解為外來病原體侵入人體后所拉響的「全身警報」；而病原體本身及導(dǎo)致的炎性滲出物等大分子物質(zhì)，即是拉響警報的第一步，也就是外源性致熱原。由于這些大分子物質(zhì)不能進入血腦屏障影響體溫中樞，只能作用于中性粒細(xì)胞和單核 - 吞噬細(xì)胞，產(chǎn)生一系列的細(xì)胞因子：白介素家族、干擾素、腫瘤壞死因子等，也就是拉響警報的第二步——內(nèi)源性致熱原。而正是這些內(nèi)源性致熱原作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起了發(fā)熱。

    非致熱原性發(fā)熱則沒有這一系列的變化，多是由于產(chǎn)熱＞散熱導(dǎo)致的；即產(chǎn)熱增加：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)；或散熱減少：阿托品中毒、大量失水、失血等，以及體溫中樞直接受損出現(xiàn)的發(fā)熱。

    糖皮質(zhì)激素是否有退熱作用？

    而根據(jù)藥理學(xué)教材，糖皮質(zhì)激素是有退熱作用的，機制如下：

    （1）糖皮質(zhì)激素可抑制細(xì)胞因子和炎癥遞質(zhì)的釋放（TNFα、IL-6 等），使內(nèi)源性致熱源減少，抑制下丘腦致熱源反應(yīng)。具有明顯的降溫和抗炎癥作用。

    （2）除此之外，其強大的抗炎作用也使白細(xì)胞浸潤和吞噬現(xiàn)象顯著減少，增加了溶酶體的穩(wěn)定性，從一定程度上也對體溫的降低產(chǎn)生了影響。

    （3）直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低其對致熱原的敏感性，使體溫迅速下降至正常。

    （4）降低周圍產(chǎn)熱效應(yīng)器的敏感性，使產(chǎn)熱減少，有利于退熱。

    臨床中都是如何應(yīng)用糖皮質(zhì)激素退熱的？

    所以，理論上來說糖皮質(zhì)激素對于制熱原性發(fā)熱確實是有退熱作用的，而對于非致熱源性發(fā)熱的應(yīng)用，則缺乏一定的理論依據(jù)。

    1. 重癥感染：糖皮質(zhì)激素在臨床中的應(yīng)用也遵循以上理論：即對于嚴(yán)重感染的患者：如重癥腦膜炎、敗血癥、膿毒性休克等；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素退熱的情況較多。

    2. 自身免疫性疾?。撼酥?，對于一些自身免疫性疾病引起的發(fā)熱，如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，也可酌情應(yīng)用。

    3. 持續(xù)高熱：血液系統(tǒng)疾病及癌癥晚期持續(xù)高熱的患者，其他解熱藥物無效時，糖皮質(zhì)激素作為「***锏」，往往也有不錯的效果，使體溫迅速降至正常。

    4. 中樞熱：而對于中樞性高熱的患者，應(yīng)用物理降溫?zé)o效時，也可考慮糖皮質(zhì)激素降溫，但此時多以調(diào)節(jié)機體功能為主。

    指南上為什么說不可以？

    但中華醫(yī)學(xué)會 2011 年發(fā)布的《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》特別指出：糖皮質(zhì)激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發(fā)熱時使用。而中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會的指南中也指出：鑒于缺乏糖皮質(zhì)激素作為退熱劑的任何國內(nèi)外研究證據(jù)和文獻報道，反對使用糖皮質(zhì)激素作為退熱劑用于兒童退熱。人衛(wèi)的第 2 版藥理學(xué)教材中也指出，在未明確診斷發(fā)熱病因前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷困難。

    各大指南之所以這樣表明，也是有道理的：

    且由于糖皮質(zhì)激素的退熱作用顯著其實也是一把雙刃劍：對于一些診斷尚未明確的疾病，迅速降溫可能會掩蓋原發(fā)病，延誤治療時機。對于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素退熱的患兒，體溫下降過快易出現(xiàn)胸悶氣短、甚至昏厥等虛脫癥狀。由于糖皮質(zhì)激素的免疫抑制功能，用其降低體溫，可能會降低免疫防御反應(yīng)，加重感染，給細(xì)菌、病毒等病原體以可乘之機。

    所以，雖然糖皮質(zhì)激素退熱效果顯著，也不可濫用。

    個別醫(yī)生貪圖一時退熱快，而將其應(yīng)用于非致熱原性發(fā)熱或上呼吸道感染的患者。短時間內(nèi)將體溫降下來的「皆大歡喜」的背后，是為日后的治療埋下的巨大隱患！

    怎么用于退熱才安全？

    糖皮質(zhì)激素解熱迅速，持續(xù)時間較長，正確的應(yīng)用可以暫時減輕發(fā)熱等癥狀。雖然副作用較多，但臨床用于退熱多為小劑量、短期應(yīng)用，對人體無顯著影響。對于急性感染性高熱且對解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥效果不佳的患者，必要時可以在實驗室檢查和各種檢測標(biāo)本采取后，給予足量有效的抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上，使用糖皮質(zhì)激素。

    最后，筆者想提醒大家，發(fā)熱不是診斷而是癥狀，退熱不是目的而是手段。所以，遇到高熱患者最重要的不是退熱而是——查找病因！