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專家觀點:疑似高血壓患者的動態(tài)評估與管理

2015-07-28 17:29 閱讀:2227 來源:醫(yī)脈通 責(zé)任編輯:李思民
[導(dǎo)讀] 評估診斷 在評估疑似而未被診斷為高血壓患者的過程中,我通常有3個目標(biāo)。 1.血壓分期 我常通過動態(tài)或家庭血壓監(jiān)測對患者血壓進行分期,因為診室血壓無法準(zhǔn)確預(yù)測診室外血壓。若患者清醒時血壓135/85 mmHg或睡眠血壓125/75 mmHg,則需啟動降壓治療。家庭血壓

    評估診斷

    在評估疑似而未被診斷為高血壓患者的過程中,我通常有3個目標(biāo)。

    1.血壓分期  我常通過動態(tài)或家庭血壓監(jiān)測對患者血壓進行分期,因為診室血壓無法準(zhǔn)確預(yù)測診室外血壓。若患者清醒時血壓≥135/85 mmHg或睡眠血壓≥125/75 mmHg,則需啟動降壓治療。家庭血壓監(jiān)測的目的是校正手工測量的診室血壓,我建議患者每天清晨及晚間服藥前各測血壓3次(連續(xù)4天),然后向我報告全部測量值。我會棄用第一天及每次的第一個測量值,并對其余測量值求平均數(shù)。平均值≥135/85 mmHg者即可確診并啟動治療。

    2.患者整體心血管風(fēng)險  建議使用最新的2013年ACC/AHA匯總隊列計算器評估患者的10年心血管風(fēng)險,以決定是否聯(lián)合他汀治療(75%以上高血壓患者需要他?。?。對于高?;颊?,我考慮加強其降壓治療以使其血壓低于一般血壓目標(biāo)值,尤其是左心室肥厚患者?;颊叨夹柰瓿苫€12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

    3.繼發(fā)性高血壓  患者首次血壓測量值異常升高(≥160/100甚至≥180/110 mmHg)時,應(yīng)會懷疑患者是否存在繼發(fā)性高血壓。繼發(fā)性高血壓的形式通常為慢性腎病(CKD)與原發(fā)性醛固酮增多癥。全部患者需進行點時間尿微白蛋白/肌酐比值檢查,血鉀<3.5 mmol/L、2期高血壓(≥160/100 mmHg)或偶發(fā)腎上腺占位病變患者需進行血漿腎素活性(PRA)及血漿醛固酮檢查。PRA<0.6 ng/mL/hr 和血漿醛固酮>12 ng/dL者需進行原發(fā)性醛固酮增多癥篩查,個人認(rèn)為沒有必要計算醛固酮/腎素比值,因為當(dāng)PRA<1.0 ng/mL/hr時,該比值會偏高。阻塞性睡眠呼吸暫停在肥胖高血壓患者中較為常見,持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)對此類患者往往無效,且患者依從性較差,因此無需對這類患者進行睡眠檢查。單側(cè)腎萎縮、2期收縮性/舒張性高血壓或有血管雜音的女性應(yīng)通過CT篩查肌纖維發(fā)育不良(FMD)。在經(jīng)驗豐富的治療中心,經(jīng)皮血管再生術(shù)(無需支架)的治愈率很高。初次就診的高血壓患者無需篩查動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄,因為治療頑固性高血壓、急進性慢性腎病或肺水腫急性復(fù)發(fā)患者往往需要經(jīng)皮介入治療。癥狀明顯(陣發(fā)性高血壓伴面色蒼白)、偶發(fā)性腎上腺占位或有嗜鉻細胞瘤家族史患者需篩查嗜鉻細胞瘤。

    臨界值與降壓目標(biāo)

    ? 個人認(rèn)為JNC8中的治療臨界值過于保守,他們并未考慮心血管風(fēng)險與虛弱患者,建議進行個體化治療。

    ? 若患者家庭血壓≥135/85 mmHg而診室血壓<140/90 mmHg,也應(yīng)開始降壓治療,因為這可能是隱匿性高血壓。大多數(shù)白大衣高血壓病例是需要治療的動態(tài)高血壓患者。面對診室血壓≥140/90 mmHg而家庭血壓<130/80 mmHg的患者,無需對其進行藥物治療。多數(shù)專家認(rèn)為成人清醒狀態(tài)時的最佳血壓水平為110——120/70 mmHg。

    ? 建議家庭血壓平均值≥130/80 mmHg的高?;颊弑M早開始藥物治療,并采取更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)值,高危因素如下:

    ①10年心血管風(fēng)險≥7.5%

    ②糖尿病

    ③慢性腎病伴尿蛋白(白蛋白/肌酐比值≥500)

    ④冠脈疾病

    ⑤卒中家族史

    ⑥非洲血統(tǒng)

    ⑦左室肥厚

    ⑧夜間高血壓(睡眠血壓≥125/75 mmHg)

    ? ≥80歲患者需從低劑量治療開始,緩慢逐步增加用藥劑量,對60——79歲且較為健康的老年患者可采用強化降壓治療?;颊呖蓞⑴c治療決策的制定,而且需要頻繁復(fù)查以避免**性低血壓、急性腎損傷(腎臟J型曲線)或心絞痛惡化(心臟J型曲線)。對體質(zhì)虛弱(**性或餐后低血壓或步態(tài)不穩(wěn))的老年患者,可適當(dāng)放寬降壓目標(biāo)值至≥135 mmHg(無**性癥狀)。這意味著,患者如果想安全行走就必須接受較高的臥位血壓,動態(tài)監(jiān)測對此類患者的治療幫助較大。

    治療選擇

    ? 建議將改善生活方式作為藥物降壓的輔助治療手段,可參考2013年ACC/AHA預(yù)防指南中的飲食及鍛煉意見。

    ? 藥物管理從小劑量聯(lián)合治療開始,以達到協(xié)同治療效果并使劑量依賴性最小化。

    ? 建議聯(lián)用氨氯地平(5 mg/天)與替米沙坦(40 mg/天),因為它們在隨機對照試驗中表現(xiàn)良好,而且是常用藥,使用該劑量的患者也很少出現(xiàn)副作用。

    ? 20%患者在使用氨氯地平10 mg/天時會出現(xiàn)血管源性踝水腫。慢性腎病或血容量過低者使用替米沙坦80 mg/天時發(fā)生急性腎損傷和高血鉀癥的風(fēng)險增加。

    ? 多數(shù)動態(tài)高血壓患者可在6——12周內(nèi)安全降壓達標(biāo),且無副作用,期間需要頻繁進行家庭血壓監(jiān)測。

    ? 對于病情較為簡單的高血壓患者,不建議采用利尿劑治療,因為該類藥物可影響人體代謝,而且停藥率較高。用藥顧慮如下:

    ①造成嚴(yán)重的低鈉血癥,尤其是在女性和聯(lián)用ACEI或ARB的患者中;

    ②引發(fā)糖尿病,尤其是在聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)β受體阻滯劑(美托洛爾)的患者中;

    ③勃起功能障礙。

    ? 盡管JNC8推薦在隨機對照試驗中采用大劑量利尿劑,但我只在必要時采用小劑量利尿劑以幫助患者合理降壓。有證據(jù)顯示長效氯噻酮及吲達帕胺效果優(yōu)于氫**。對于嚴(yán)重高血壓或降壓不足(氨氯地平與替米沙坦)的患者,可加用半片或半片以下的吲達帕胺。

    ? 對于伴冠心病或心衰的新診斷高血壓患者,可首選血管舒張性β受體阻滯劑,如卡維地洛或奈必洛爾,但血管舒張性β受體阻滯劑對室上性心動過速治的療效果不及美托洛爾。伴慢性焦慮患者也可首選這類藥物,尤其是靜息心律≥80次/分者。卡維地洛是處方上最常見的藥物,因其每月只需4美元,該藥應(yīng)在早餐及晚餐后服用,以達到吸收最大化并避免消化道反應(yīng)。


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