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    CPORT-E試驗(yàn)結(jié)果表明，無(wú)論醫(yī)院是否有能力開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)心臟手術(shù)，擇期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）的臨床預(yù)后相似：在不能開(kāi)展和能開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)心臟手術(shù)的醫(yī)院中，術(shù)后6周的死亡率分別為0.9%和1%,符合事先定義的非劣性標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后9個(gè)月主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生率分別為12.1%和11.2%,也符合非劣性標(biāo)準(zhǔn)。

    在美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）2012年會(huì)上，約翰霍普金斯大學(xué)心臟病學(xué)副教授Thomas Aversano 博士報(bào)告了這項(xiàng)名為"心血管病患者預(yù)后研究小組--非直接PCI"（CPORT-E）試驗(yàn)的結(jié)果。

    CPORT-E試驗(yàn)在美國(guó)10個(gè)州的60家醫(yī)院設(shè)立了試驗(yàn)基地，這些醫(yī)院每年開(kāi)展PCI手術(shù)的中位數(shù)量大約為150臺(tái)。共有14,149例患者被隨機(jī)分配至在不能開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)心臟手術(shù)（SOS）的醫(yī)院接受PCI,另外4,718例則被分配至在能開(kāi)展SOS的醫(yī)院接受PCI,最終分別有14,010例和4,538例患者接受了PCI.兩組患者的特征十分相似，只是前者中既往接受過(guò)PCI的患者比例更高（32% vs. 30.4%）?；颊叩钠骄挲g為64歲。

    在能開(kāi)展SOS的醫(yī)院中，分期手術(shù)（PCI在初次導(dǎo)管室檢查之后的另外一天施行）更為常見(jiàn)（68% vs. 26%），因此導(dǎo)管室檢查的次數(shù)也更多（1.7次 vs. 1.3次）。不過(guò)，無(wú)論是按每例患者（3.4% vs. 2.5%）還是按每個(gè)病灶（6.6% vs. 5.9%）來(lái)計(jì)算，在不能開(kāi)展SOS的醫(yī)院中PCI的失敗率都更高。而且，在不能開(kāi)展SOS的醫(yī)院中，裸金屬支架的使用率更高（24.2% vs. 23%）。

    術(shù)后9個(gè)月，兩組患者在MACE的組成成分上無(wú)顯著差異，包括死亡（均為3.2%）、Q波心肌梗死（均為3.1%）和靶血管重建（TVR,包括隨機(jī)分組后任何計(jì)劃外的PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[CABG],非SOS醫(yī)院組和SOS醫(yī)院組分別為6.5%和5.4%）。在不能開(kāi)展SOS的醫(yī)院中，CABG的使用頻率顯著高于SOS醫(yī)院組（2.3% vs. 1.5%）。在非SOS醫(yī)院組和SOS醫(yī)院組中，出血、血管修復(fù)、卒中和腎功能不全的發(fā)生率分別為5.2% vs. 5.3%、1.2% vs. 1.1%、0.5% vs. 0.6%、0.8% vs. 0.9%,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    在意向性治療（ITT）人群中進(jìn)行的探索性分析將CABG排除在TVR之外，結(jié)果顯示非SOS醫(yī)院組和SOS醫(yī)院組的MACE發(fā)生率分別為11.9%和10.5%.在符合方案（PP）人群中進(jìn)行的探索性分析也表明非SOS醫(yī)院組的MACE發(fā)生率高于SOS醫(yī)院組（分別為12%和10.4%），不過(guò)這些差異仍然在近期開(kāi)展的其他支架試驗(yàn)所使用的非劣性范圍之內(nèi)。

    主要研究者Aversano博士指出，患者在不能開(kāi)展SOS的醫(yī)院接受PCI,由于裸金屬支架的使用率較高，所以TVR的發(fā)生率也可能會(huì)增加。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足、沒(méi)有配備全套介入設(shè)備的醫(yī)院而言，選擇裸金屬支架是施行PCI的一種更為保守的方式。

    會(huì)議主持人、美國(guó)杜克大學(xué)臨床研究所所長(zhǎng)Robert Harrington博士問(wèn)道，基于CPORT-E試驗(yàn)的結(jié)果，如今是否每家醫(yī)院都可以開(kāi)展擇期PCI手術(shù)？Aversano博士毫不猶豫地回答道："不是的，我們開(kāi)展這項(xiàng)研究并不是為了擴(kuò)大血管成形術(shù)的使用范圍。我們想要回答的根本問(wèn)題是，不能開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)心臟手術(shù)的醫(yī)院是否仍可將血管成形術(shù)作為一種選擇？這樣做是否可行和安全？"

    特邀評(píng)論員、法國(guó)巴黎薩伯特醫(yī)院的心臟病學(xué)教授Gilles Montalescot博士說(shuō)，通過(guò)研究來(lái)驗(yàn)證目前的實(shí)踐模式固然好，但"問(wèn)題是你排除了所有的高?；颊?，將所有到導(dǎo)管室接受檢查的患者都作為了研究對(duì)象".Aversano博士強(qiáng)調(diào)，對(duì)于不能開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)心臟手術(shù)的醫(yī)院，在其參與試驗(yàn)之前都實(shí)施了正式的PCI開(kāi)發(fā)計(jì)劃，耗時(shí)大約3~6個(gè)月。具體包括制定詳細(xì)的診療計(jì)劃、路徑和醫(yī)囑集，并對(duì)接診PCI患者的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)。此外，也要求介入醫(yī)生必須達(dá)到ACC、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）以及美國(guó)心血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)制定的能力標(biāo)準(zhǔn)。他說(shuō)："這些醫(yī)院決不是簡(jiǎn)單地購(gòu)買(mǎi)了支架和導(dǎo)絲就開(kāi)始開(kāi)展這一手術(shù)；而是實(shí)施了全面的PCI開(kāi)發(fā)計(jì)劃，只是在NEJM發(fā)表的文章中或者我的發(fā)言中沒(méi)有明確指出這一點(diǎn)而已。"

    當(dāng)被問(wèn)及這一結(jié)果是否可以作為目前正在考慮開(kāi)展PCI的醫(yī)院的實(shí)踐模式時(shí)，Aversano博士表示他目前還不能給出這樣的建議，因?yàn)槊考裔t(yī)院都有各自的政策和后勤儲(chǔ)備問(wèn)題，所以這種模式不一定適用。

    曾任ACC主席的美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校臨床醫(yī)學(xué)教授Ralph Brindis博士在接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果驗(yàn)證了最近ACC對(duì)指南所做的修改，即不能開(kāi)展心臟手術(shù)的醫(yī)院除了施行急診PCI之外，亦可開(kāi)展擇期PCI."雖然肯定不是每家醫(yī)院都可以開(kāi)展這一服務(wù)，但我們應(yīng)該重視PCI在當(dāng)?shù)靥貏e是農(nóng)村地區(qū)的可及性問(wèn)題。"

    原文地址：http://portal.elseviermed.cn/107/9124/