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    1.用機體的整體觀看待靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生

    VTE是常見病，多發(fā)病，VTE由肺栓塞PE和深靜脈血栓形成DVT組成。PE是高死亡率疾病，也是全球性醫(yī)療保健問題。VTE分為遺傳性和獲得性兩種，其中大部分 VTE為獲得性。VTE往往發(fā)生在特定的人群中。

    VTE發(fā)生在機體不同的臟器和部位，臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床無任何癥狀的 VTE、VTE所致的器官衰竭、VTE所引起的猝死發(fā)生等呈現(xiàn)較寬的臨床表現(xiàn)譜：腦皮質(zhì)靜脈VTE、腦靜脈竇VTE，急性PE和慢性PE、肝小靜脈閉塞癥、布查氏綜合癥、　腸系膜靜脈VTE、外科術后發(fā)生的DVT和PE等。臨床中常見到的是下肢DVT。由于臨床?？品挚频募毣?，臨床醫(yī)師多局限關注自身專科管理的臟器。而實際上，VTE是全身系統(tǒng)性疾病。我們不僅關注臟器，更要把握全身，用機體的整體觀看待VTE的發(fā)生。

    2.臨床存在的世紀之謎

    一個多世紀以前，Vichrow提出了血栓形成的三要素學說：血流緩慢，凝血功能亢進和血管壁損傷。此學說一直作為動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)血栓性疾病發(fā)生的理論基礎。然而，獲得性VTE的發(fā)生僅用三要素學說難以解釋臨床發(fā)生的所有現(xiàn)象。盡管在臨床實踐中總結(jié)出與VTE發(fā)生相關的危險因素，如外傷、手術、高齡、惡性腫瘤、妊娠、心衰、制動和口服避孕藥，美國胸科協(xié)會（ACCP）也連續(xù)多年在制訂血栓預防的指南中提出外科手術患者的危險分層，但實際效果并非所期待的那樣，VTE的發(fā)病率并沒有明顯降低。有些疾病如PE中部分患者，即使使用足量持續(xù)性的口服抗凝藥物治療或預防，INR控制在較好的范圍之間，D-D二聚體檢測也在正常范圍，但仍表現(xiàn)出肺動脈壓力持續(xù)升高，最終發(fā)展至栓塞性肺動脈高壓，這提示抗凝治療的局限性和疾病發(fā)生機制的不同。

    3.傳統(tǒng)理論的局限性

    靜脈血管內(nèi)皮細胞損傷或凝血因子功能亢進，一直作為VTE發(fā)生的初始條件，損傷的內(nèi)皮細胞和血小板被活化，凝血因子功能被激活，由此靜脈血栓形成。然而大量的實際臨床研究結(jié)果并不支持傳統(tǒng)理論。

    研究結(jié)果提示并沒有統(tǒng)計學數(shù)據(jù)支持獲得性VTE靜脈內(nèi)皮細胞受到損傷，也不支持血小板在靜脈血栓形成過程中發(fā)揮了重要作用。

    內(nèi)皮細胞是血管壁與血液之間的分界細胞，正常情況下，血管內(nèi)皮細胞處于靜止狀態(tài)。當內(nèi)皮細胞損傷，組織因子（TF）激活被認為是內(nèi)皮細胞的損傷標志，內(nèi)皮細胞損傷致TF活性升高，從而促進血液凝固瀑布效應的啟動。然而一組研究結(jié)果表明PE組與對照組比較，TFmRNA表達沒有顯著上調(diào)；反應血管內(nèi)皮細胞活化的E選擇素mRNA表達也沒有增加，反而降低；反應內(nèi)皮細胞和血小板被活化的P選擇素 mRNA表達也沒有統(tǒng)計學意義。血小板有聚集、黏附和釋放三種主要功能，而在PE組而僅有少部分（23％）功能呈顯著性上調(diào)。

    研究結(jié)果還表明僅有少數(shù)凝血因子ｍRNA呈顯著性上調(diào)。纖溶因子ｍRNA也僅有少數(shù)上調(diào)。除此以外，PE組抗凝蛋白中的蛋白C（Prc）、蛋白S（Prs）和蛋白Z（Prz）mRNA均未有顯著性的差異表達。

    4.獲得性VTE發(fā)生免疫機制的新視角

    近年來，陸續(xù)有報道VTE與炎癥、免疫反應有關。我們的研究結(jié)果表明獲得性 VTE過程中有炎癥、免疫反應的作用，但不同之處在于不是靜脈內(nèi)皮細胞損傷在先，后發(fā)生了炎癥和免疫反應，而是靜脈血管內(nèi)皮細胞并沒有損傷狀態(tài)下，炎癥反應和免疫功能紊亂引起VTE。 PE組患者先天性免疫系統(tǒng)中的中性粒細胞、單核細胞、補體系統(tǒng)、干擾素被動員而表達顯著上調(diào)，提示非特異性免疫功能增加。B淋巴細胞功能表達并無顯著改變，NK細胞及T淋巴細胞殺傷病原微生物功能表達顯著下調(diào)，提示PE組患者特異性免疫系統(tǒng)受到攻擊而損傷，導致T淋巴細胞功能缺陷。

    因此，研究結(jié)果提示獲得性VTE可能是T細胞免疫功能缺陷性疾病。T細胞免疫功能缺陷性疾病在臨床常見的原因有受到病毒感染，破壞和抑制了細胞免疫；惡性腫瘤也可抑制免疫活性細胞；免疫抑制劑療法可使T細胞被破壞或功能受到影響。但后兩種情況在PE組并未發(fā)現(xiàn)或存在。T細胞免疫功能缺陷所致的VTE，其臨床過程是相似的，但臨床表現(xiàn)、臨床類型和臨床轉(zhuǎn)歸可能是不同的。T細胞免疫功能缺陷這一結(jié)論改變了獲得性VTE的病理生理學認識，并對獲得性VTE臨床診斷，治療和預防方法的調(diào)整提供了新思維。（上海同濟大學附屬同濟醫(yī)院 作者：王樂民