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    冠狀動脈旁路移植術(shù)，又稱冠脈搭橋術(shù)（CABG），是公認(rèn)的治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┯行У姆椒?，已有四十多年的歷史。當(dāng)冠脈狹窄達(dá)到75％或以上時就會明顯影響血流流動而產(chǎn)生心絞痛癥狀。如果藥物治療效果不佳，需行介入支架手術(shù)或是外科搭橋手術(shù)治療。對于左主干伴（或）多支冠狀動脈的彌漫性狹窄需要進(jìn)行搭橋手術(shù)。與常規(guī)藥物治療相比，冠脈旁路移植術(shù)改善冠脈血供效果確切，明顯減輕心肌缺血癥狀，提高冠心病患者生活質(zhì)量。但仍然有一些與之相關(guān)的問題亟待研究和解決，其中最為嚴(yán)重的是橋血管的狹窄問題及血栓性事件，而研究表明血小板活化在冠脈血運重建術(shù)后血管的狹窄及血栓性事件中起重要作用，因此，冠脈血運重建術(shù)后的抗血小板聚集藥物的管理尤為重要。

    冠脈旁路移植術(shù)（CABG）后的藥物治療中抗血小板聚集藥物占有重要地位。在圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林可以降低早期血栓形成風(fēng)險。術(shù)后早期（6小時）服用小劑量（100mg）阿司匹林不僅能較好地改善CABG術(shù)后移植物的通暢率，而且能夠降低 CABG的病死率，減少CABG術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。為保持移植物的遠(yuǎn)期通暢率，阿司匹林應(yīng)該長期服用。

    抗栓臨床試驗協(xié)作組分析了55 項試驗中阿司匹林對冠心病患者預(yù)防血管事件的作用，阿司匹林對不穩(wěn)定型心絞痛、CABG 術(shù)后、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）后、穩(wěn)定型心絞痛以及心力衰竭等冠心病患者均有不同程度的預(yù)防血管事件發(fā)生的作用，風(fēng)險均有不同程度的降低，而對所有患者的風(fēng)險降低值為22％。有研究表明，冠狀動脈搭橋手術(shù)后早期服用阿司匹林能顯著地降低死亡的風(fēng)險，減少一些器官的缺血性并發(fā)癥。非致命的缺血性并發(fā)癥，如心肌梗死、卒中、腎功能損害和腸梗死的發(fā)病率同等程度地減少（總體上從15.4％降至 9.4％）。而且，出血、胃炎、感染或切口不易愈合的風(fēng)險也不會因為使用阿司匹林而增加?，F(xiàn)在的研究已經(jīng)提示早期應(yīng)用阿司匹林對患者利大于弊。Goldman 等進(jìn)行的研究表明應(yīng)用阿司匹林治療的患者出現(xiàn)失血和需要再次手術(shù)的風(fēng)險增加，但并沒有影響到患者的圍手術(shù)期的病死率。此試驗中患者在隨訪1年時阿司匹林對橋血管通暢度的保護(hù)作用仍存在。但對于術(shù)后3年的通暢度并沒有提高，3年移植血管開放率與手術(shù)技術(shù)和基礎(chǔ)疾病關(guān)系更為密切。盡管缺乏阿司匹林對移植血管3 年開放率有影響的證據(jù)，仍建議所有沒有明確禁忌證的CABG 患者常規(guī)應(yīng)用阿司匹林。但是以上各項試驗及研究對于阿司匹林的用量并不一致。多大劑量阿司匹林既可以降低橋血管內(nèi)血栓形成又不增加術(shù)后出血的危險性，仍需臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究。目前指南推薦的冠心病患者常規(guī)治療的劑量是每天75～150 mg。阿司匹林不但能降低急性冠心病的近期病死率和確診或疑似冠心病的遠(yuǎn)期病死率，而且能延長心肌梗死后的無意外事件生存期，冠心病的患者若長期拒絕服用阿司匹林能引起心血管意外的發(fā)生。不管是擇期手術(shù)或急診冠脈搭橋手術(shù)的患者，尚無足夠的證據(jù)表明圍術(shù)期需停止服用阿司匹林，且低劑量的阿司匹林對胃腸道的刺激也較小。

    目前，對于阿司匹林的術(shù)前應(yīng)用還存在許多分歧，許多重癥冠心病患者，術(shù)前因為存在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或經(jīng)皮冠狀動脈支架植入后的患者常需服用阿司匹林，對于許多冠脈多支病變或左主干病變的患者術(shù)前需一直服用阿司匹林，甚至需要聯(lián)合服用多種抗凝藥才能避免圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生。術(shù)前服用阿司匹林能很好地避免圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生，但會導(dǎo)致非體外循環(huán)冠脈旁路移植手術(shù)后患者凝血指標(biāo)異常，術(shù)后24 h 失血量及輸血量增多，但不會增加非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者早期臨床風(fēng)險、近期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

    1 聯(lián)合抗血小板聚集藥物

    CABG 術(shù)后抗血小板治療常規(guī)選用阿司匹林，近年來由于冠脈造影圍手術(shù)期和突發(fā)心臟病的患者規(guī)范化治療選用雙聯(lián)抗血小板聚集治療，即阿司匹林+氯吡格雷，部分外科醫(yī)生開始對搭橋患者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用氯吡格雷或用氯吡格雷代替阿司匹林，希望能改善預(yù)后。并且由于阿司匹林抵抗的存在，血小板的凝集功能在體內(nèi)與體外均不能受到阿司匹林的抑制；阿司匹林抵抗被認(rèn)為是CABG 術(shù)后移植物早期閉塞的重要機制之一。因此對于懷疑有阿司匹林抵抗者，不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，術(shù)后早期可用小劑量（75 mg/d）的氯吡格雷替代治療 。

    2 聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林

    Gao 等進(jìn)行的單用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)（OPCABG）術(shù)后橋血管再通率研究表明，不論術(shù)后1 個月還是12 個月血管再通率在兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kulik 等認(rèn)為，CABG 術(shù)后的患者聯(lián)合使用氯吡格雷和阿司匹林并未明顯降低橋血管（SVG）內(nèi)膜增生的發(fā)生。移植靜脈橋開通率在單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此Kulik 不支持CABG 術(shù)后患者為預(yù)防橋血管病變而使用雙聯(lián)抗血小板聚集治療。根據(jù)AHA/ACC 2009 年ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）指南更新解讀，擇期行CABG 的患者術(shù)前應(yīng)停用氯吡格雷5 d。研究表明，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷其出血風(fēng)險、輸血概率和病死率會增加。阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用是否可以減少圍手術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率以及提高移植血管橋的遠(yuǎn)期暢通率有待進(jìn)一步研究。

    3 替羅非班

    替羅非班作為血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑，通過與血小板表面膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體結(jié)合，抑制血小板活化聚集。在CABG術(shù)前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，只應(yīng)用低分子肝素抗凝治療時，很多患者出現(xiàn)頻繁的心絞痛癥狀，有研究表明，在、CABG術(shù)前的患者中應(yīng)用替羅非班能夠顯著改善患者的臨床癥狀，降低心絞痛的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時最長持續(xù)時間，降低惡性心律失常的發(fā)生率。但是目前尚缺乏CABG術(shù)后使用替羅非班的研究，因此，CABG術(shù)后患者何種情況下可以使用替羅非班且不增加出血風(fēng)險，使患者獲益最大，尚需進(jìn)一步研究。

    綜上，冠脈旁路移植術(shù)后應(yīng)該盡早應(yīng)用抗血小板聚集藥物，避免發(fā)生橋血管閉塞及血栓栓塞事件，改善患者預(yù)后；但應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥強度，以免發(fā)生出血等副作用。（天津市胸科醫(yī)院 作 者：叢洪良 金冬霞）