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    抗栓治療是急性冠脈綜合征治療的主要治療手段，抗凝、抗血小板均會引起出血并發(fā)癥。數(shù)據(jù)顯示近20年抗栓治療雖然降低心血管再發(fā)事件和治療期間的總體死亡率，但出血發(fā)生率卻隨之增加。由于PCI術(shù)后出血事件對PCI患者的預(yù)后有著重要的不良影響，因此，應(yīng)該把出血風(fēng)險的評估作為治療決策過程中的重要組成部分。本文就PCI術(shù)后的常見出血并發(fā)癥的治療和預(yù)防做一簡要探討。

    一、上消化道出血的治療與預(yù)防

    1、抗血小板藥物致消化道出血的機(jī)制

    1.1 阿司匹林對胃腸道損害的機(jī)制

    阿司匹林可直接對消化道粘膜產(chǎn)生刺激，作用于胃粘膜的磷脂層，破壞胃粘膜的疏水保護(hù)屏障；還可在胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放增多，進(jìn)而在局部損傷胃粘膜或腸粘膜屏障。

    1.2 氯吡格雷對胃腸道損害的機(jī)制

    氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，在抑制血小板激活的同時，也抑制血小板釋放血管生長因子，因而不利于血管新生。多數(shù)觀點認(rèn)為，氯吡格雷能減緩內(nèi)皮細(xì)胞增殖，延緩胃腸道潰瘍愈合。

    2、 PCI術(shù)后合并消化道出血的治療

    2.1 合理停用抗凝、抗血小板藥物

    對于發(fā)生消化道出血的PCI術(shù)后患者，停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物是合理的。但是對于支架植入術(shù)后的患者，貿(mào)然中斷抗血小板藥物治療是危險的。根據(jù) Rocka1l評分（詳見表1）調(diào)整抗血小板治療，積分≤4，中斷抗血小板治療的死亡風(fēng)險大于上消化道出血，繼續(xù)雙重抗血小板治療；積分≥5，繼續(xù)口服氯吡格雷，停用阿司匹林48 h再評估，同時靜脈給予PPI治療，2周內(nèi)加用阿司匹林治療；持續(xù)出血者應(yīng)停用所有抗血小板藥，每天評估出血狀態(tài)，1～2周內(nèi)加用氯吡格雷。

    2.2 保護(hù)胃粘膜，合理使用質(zhì)子泵抑制劑

    PPI是一種前體藥，在胃內(nèi)酸性環(huán)境中經(jīng)非酶性轉(zhuǎn)化為活性衍生物，抑制 H+-K+-ATP酶而導(dǎo)致胃酸分泌減少，提高胃內(nèi)PH值，使胃蛋白酶活性大為降低或失活，從而防止胃、十二指腸粘膜出血灶所形成的血凝塊被消化，達(dá)到促進(jìn)潰瘍部位的肉芽組織生成的目的。從目前證據(jù)來說，接受氯吡格雷治療且須同時抑酸干預(yù)的患者，應(yīng)盡量避免聯(lián)合除泮托拉唑以外的PPI，以減少心血管事件的發(fā)生。

    2.3 內(nèi)鏡評估及治療

    對于PCI術(shù)后合并消化道出血患者，進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的必要性和時機(jī)也存在著爭議。目前證據(jù)認(rèn)為，對于PCI術(shù)后合并消化道出血的患者，是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查需要根據(jù)患者的全身狀況來決定，對于全身狀況較好的患者應(yīng)該進(jìn)行內(nèi)鏡檢查以助于明確病因和指導(dǎo)治療。

    2.4 輸血治療

    對于PCI術(shù)后合并上消化道出血的患者，輸血的療效和安全性一直存在爭議。在糾正貧血和血流動力學(xué)障礙時可能需要輸血，但紅細(xì)胞變性、血紅蛋白釋放氧減少以及炎性介質(zhì)的增加都可能影響輸血的安全性。因此，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)避免輸血；如果紅細(xì)胞壓積≤24％、血紅蛋白≤8g/L，則應(yīng)給予輸血。因此在ACS合并消化道出血病人中應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人具體臨床情況，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決定是否予以輸血治療。

    二、腦出血的治療與預(yù)防

    1、 研究資料顯示，阿司匹林治療使腦出血風(fēng)險增加40％，美國每年6萬例腦出血患者中有4千例是使用阿司匹林所致。 顱內(nèi)出血的主要危險因素包括：高齡（＞75 歲）、低體重、嚴(yán)重腎功能不全、最近發(fā)生的胃腸道出血（如6個月內(nèi)）、曾患中風(fēng)和未控制的高血壓（SBP＞160mmHg,DBP＞110mmHg）。

    PCI術(shù)后的抗血小板治療，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血加重。腦出血需止血治療，這可加重冠狀動脈支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險。另外，腦出血本身亦可引起心肌缺氧而致神經(jīng)源性心肌頓抑，可表現(xiàn)為心電圖、心肌酶的異常以及左室射血分?jǐn)?shù)的下降。PCI術(shù)后的抗凝和抗血小板治療和腦出血在治療上存在相互矛盾的地方，要采取心腦兼顧的原則，分清兩者的主次關(guān)系，首先處理危及生命的疾病。

    腦CT 掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對有指征者應(yīng)及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。其診斷和治療參照中國腦血管防止指南。

    2、 在治療上應(yīng)注意的問題： PCI術(shù)后合并腦出血的患者早期或出血量不大時，停用低分子肝素、阿司匹林等抗栓藥物，給予甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓，檢查血小板計數(shù)、血小板凝聚率，查血紅蛋白、凝血功能等，明顯的凝血功能異常時，可適當(dāng)輸注血漿、血小板等以改善出血情況；出血量較大或已經(jīng)出現(xiàn)昏迷等情況時，可考慮行手術(shù)治療，包括開顱清除術(shù)和微創(chuàng)清除術(shù)等。目前，關(guān)于PCI術(shù)后合并顱內(nèi)出血的治療尚缺乏大規(guī)模的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，期待進(jìn)一步的研究和總結(jié)。

    三、腹膜后血腫

    冠狀動脈介入術(shù)后發(fā)生腹膜后血腫是令臨床醫(yī)生非常困惑的難題之一，由于 PCI術(shù)后常需充分的抗凝治療，由此帶來腹膜后血腫的程度及危險性進(jìn)一步加大，而低血壓狀態(tài)及對腹膜后血腫的治療又可能導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成。

    1、腹膜后血腫的常見原因

    穿刺部位過高、抗凝抗血小板聚集、女性、低體表面積、年齡＞60歲、合并高血壓、糖尿病、動脈硬化患者是危險人群。

    2、臨床表現(xiàn)

    低血壓、腹股溝上方壓痛、背部及下腹部疼痛、惡心嘔吐等；血色素降低、紅細(xì)胞壓積降低>5％；腹部CT和超聲波有助于確診。

    3、預(yù)防止療要點

    3.1 股動脈穿刺時，穿刺針進(jìn)入股動脈的穿刺點應(yīng)確保在腹股溝韌帶水平以下。

    3.2 提高穿刺成功率。

    3.3 股動脈鞘管的拔除一般應(yīng)在術(shù)后4～6小時后且ACT降至正常值1.5倍以下方可。

    3.4 應(yīng)用動脈閉合器可能會減少局部出血并發(fā)癥的發(fā)生。

    4、腹膜后大出血的治療要點是：停用抗凝藥物；輸液擴(kuò)容，必要時輸紅細(xì)胞和／或血小板；80％以上病人可以內(nèi)科方法治愈；內(nèi)科治療無效、應(yīng)及時外科修補(bǔ)止血／介入治療。

    四、牙齦出血的治療與預(yù)防

    發(fā)生牙齦出血時，做好口腔護(hù)理，少量出血者，用冰水漱口或加凝血酶漱口；出血不止者，用膠海綿局部貼敷；大量出血時停用抗凝、抗血小板藥物，同時應(yīng)用止血藥物，必要時做好輸血準(zhǔn)備。（河南大學(xué)附屬淮河醫(yī)院 作者：陳鵬 朱初麟 程江濤）