臨床上應(yīng)如何認(rèn)識(shí)氧輸送的最佳水平?
2018-03-28 10:47
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來(lái)源:危重病醫(yī)學(xué)主治醫(yī)生600問(wèn)
作者:南*雪
責(zé)任編輯:南山雪
[導(dǎo)讀]
提高氧輸送是危重病人支持性治療的重要手段之一,但應(yīng)當(dāng)將氧輸送提高到什么水平仍然是目前所需要回答的問(wèn)題。從理論上講,應(yīng)將氧輸送提高到可以滿足組織細(xì)胞氧代謝的需要。但在床實(shí)際應(yīng)用中尚缺乏定量性的指標(biāo)。
根據(jù)氧輸送與氧耗量的雙項(xiàng)性關(guān)系,可以監(jiān)測(cè)組織缺氧并指導(dǎo)臨床治療。當(dāng)氧耗量呈氧輸送依賴性時(shí),組織缺氧存在。如若糾正缺氧,就要提高氧輸送,保持氧輸送在臨界值以上水平。但正常狀態(tài)下氧輸送的臨界值并不等于危重病條件的臨界值,并且在臨界值的實(shí)際測(cè)量中尚有一些局限性,使氧輸送的臨界值難以作為一個(gè)量化的數(shù)值應(yīng)用于所有危重病人的治療。!所以,Shoe maker等人提出,應(yīng)將氧輸送提高到高于正常水平( supernormallevel)。但是,高于正常水平仍然要回答什么是“正常水平”。同時(shí),也不應(yīng)該是氧輸送越高越好,因?yàn)橥ㄟ^(guò)臨床干預(yù)手段提高氧輸送有明確的副作用,往往是干預(yù)手段的強(qiáng)度越大導(dǎo)致機(jī)體損傷的程度也越強(qiáng)。另外,氧輸送也不可能無(wú)限制的升高或在一些疾病情況下難以升高。
例如,感染性休克時(shí)的氧輸送臨界值升高和氧攝取率下降使得氧輸送難以被提高到高于正常水平。北京協(xié)和醫(yī)院ICU在對(duì)40例感染性休克病人的觀察中發(fā)現(xiàn),在死亡組的病人中,雖然盡臨床上最大的可能提高了氧輸送,但氧耗量與氧輸送的依賴性一直存在,無(wú)法找到氧輸送的臨界值,組織缺氧一直存在。近年來(lái),有許多報(bào)道指出,保持高于正常值的氧輸送并不能繼續(xù)提高感染性休克的生存率和減少器官功能不全的發(fā)生率。同時(shí),過(guò)度提高氧輸送的治療方法本身也帶來(lái)更多的副作用。
所以,雖然氧輸送臨界值的提出從理論上解決了氧供與氧需的概念問(wèn)題,但是在實(shí)際應(yīng)用中根據(jù)病人的具體情況,參照其它反應(yīng)組織缺氧的指標(biāo),進(jìn)行彳綜合判斷。在這些反應(yīng)組織缺氧的指標(biāo)中,胃腸道粘膜的pH值(pHi)被認(rèn)為是較好的指標(biāo),尤其是當(dāng)將氧輸送與pHi聯(lián)合應(yīng)用時(shí),對(duì)監(jiān)測(cè)組織缺氧和掌握提高氧輸送的程度方面有一定的指導(dǎo)意義。
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