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教訓!患者自購的人血白蛋白,卻被護士輸成了過期兩年的免疫球蛋白!被調(diào)包了?重慶一醫(yī)院發(fā)生III類不良事件,衛(wèi)健委已介入

2024-02-28 08:08 閱讀:2712 來源:見文末 作者:愛愛醫(yī)小編 責任編輯:
[導讀] 這個案例值得所有醫(yī)護警惕!

這個案例值得所有醫(yī)護警惕!


最近重慶一家醫(yī)院發(fā)生III類不良事件,在業(yè)內(nèi)引發(fā)不小轟動。


據(jù)悉,一姓周的大爺因病住進了重慶一醫(yī)院的呼吸與重癥醫(yī)學科。因治療需要,醫(yī)生給患者輸了白蛋白,可到了晚上,患者出現(xiàn)高燒、呼吸急促等癥狀。家屬對此很疑惑,一番檢查后發(fā)現(xiàn)患者輸?shù)牟皇侨搜椎鞍祝侨嗣庖咔虻鞍?,并且這個藥已經(jīng)過期兩年多了。


對此家屬非常生氣,人血白蛋白是主治醫(yī)生讓去外面藥店購買的,并未買錯,藥買到后直接就交給了護士站,為什么會發(fā)生這種事?難道是醫(yī)生故意掉包了?



目前,重慶市衛(wèi)健委和市監(jiān)已經(jīng)介入調(diào)查。


醫(yī)院也對此作出了回應:醫(yī)院的確給患者輸入了過期的人免疫球蛋白,但并非醫(yī)生故意掉包,過期的人免疫球蛋白是醫(yī)生的私人物品,存放在科室的冰箱,被護士誤拿了。


涉事科室的護士長也表示,輸錯要是當班護士忙中出了錯。


目前,醫(yī)院將這件事定性為III類不良事件,該科室及當事護士違反住院患者使用自備藥品管理制度、查對制度,將進行處罰,當事護士作出檢查并扣除相應績效,科室護士長落實監(jiān)管責任不力,將在全院護理質(zhì)控會上進行通報批評。


看到醫(yī)院的回應后,有網(wǎng)友提出了自己的疑問:


1.這是劇本吧?現(xiàn)在怎么還會發(fā)生這種低級錯誤?


2.我們醫(yī)院接收這種自備貴重藥品會要求外盒寫上患者姓名,使用時要求家屬核對后簽字。我們醫(yī)護人員的私人物品不允許使用藥品保存的冰箱。不明白一個大學附屬醫(yī)院怎么會犯這樣的錯誤?

........


其實,對于醫(yī)護人員來說,這是每一個臨床工作人員都不愿意看到的不良事件。


由于病情需要,醫(yī)生讓患者家屬從藥店買白蛋白是非常常見的,因為白蛋白比較貴重,考慮到藥占比等等原因,這種在外面藥店購買,由科室護士輸入的情況很常見,不僅是小醫(yī)院會有這種現(xiàn)象,大醫(yī)院也不能避免。


在這里,小編需要提醒各位,這次用錯藥的不良事件,暴露出的4個問題,各位同行一定要重視:


1.冰箱管理:這次事件,醫(yī)院回應過期的免疫球蛋白是醫(yī)生的,為何過期的藥品會出現(xiàn)在科室的冰箱里面?這是不是意味著科室冰箱的管理存在漏洞,沒有專人管理,也未進行定期檢查?若是有人管理,定期檢查,這次的不良事件就不會發(fā)生;


2.查對制度:如此低級的錯誤不應該發(fā)生,不管有沒有給患者帶來實際性的傷害,涉事護士都難辭其咎,忙并不是推脫錯誤的借口。


3.相似藥管理:為什么把人血白蛋白拿成免疫球蛋白?還不是相似藥惹的禍?護士查對不嚴,把外觀相似的免疫球蛋白看作是人血白蛋白,加之查對不嚴,護士和護士長都中了相似藥管理的招。二者外觀相似,在冰箱里要有標識,分開放置。

4.護理人力不足:涉事科室護士長自己就承認了,護理人力不足,當事護士忙中出錯,出了事。


最后,小編想說:不管是何緣由,護理工作都是醫(yī)療的最終端。每一項操作,都必須“三查對”精準到位。因為每一步都決定著患者的病情轉(zhuǎn)歸、生死安危。


執(zhí)行查對制度,是醫(yī)療護理安全目標的重要內(nèi)容。就像士兵擦槍必須驗彈匣一樣,一個鐵的制度,不能視作兒戲。漠視他人的生命與健康,拿自己的前程和命運大意失荊州,實在是不應該,也實在是找不到可以原諒的借口。


三分治療,七分護理。護理無小事,人命可關(guān)天,馬虎不得。馬虎一下,這輩子可能都抬不起頭!


當然,這次醫(yī)院及時對這件事作出了回應,并且誠懇認錯,該罰的罰,該認的認,并未有半點甩鍋,這是值得肯定的,也希望各位能給一個改正的機會。希望大家嘴下留情,不要偏執(zhí)的認為個例就等于全體。


來 源 | 愛愛醫(yī)

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