會(huì)“說(shuō)”對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來(lái)講更重要!
近日,國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于在醫(yī)療保障服務(wù)領(lǐng)域推動(dòng)“高效辦成一件事”的通知》。
據(jù)悉,《通知》旨在貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化政務(wù)服務(wù)提升行政效能推動(dòng)“高效辦成一件事”的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2024〕3號(hào),精細(xì)化科學(xué)化常態(tài)化優(yōu)化醫(yī)保服務(wù),提高群眾、企業(yè)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得感,著力提供更加便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
《通知》提出了三點(diǎn)意見(jiàn),一是為群眾和用人單位提供更便捷服務(wù)。推動(dòng)線下服務(wù)“只進(jìn)一門”,將服務(wù)送到群眾和企業(yè)身邊,實(shí)現(xiàn)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。
推動(dòng)異地事項(xiàng)跨域辦,優(yōu)化關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)等服務(wù),持續(xù)完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
推動(dòng)線上服務(wù)“一網(wǎng)通辦”,實(shí)現(xiàn)更多醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)上辦、掌上辦、視頻辦,提高全程網(wǎng)辦水平,提供智能化辦事引導(dǎo),實(shí)現(xiàn)更多事項(xiàng)“免申即享”。
推動(dòng)訴求“一線應(yīng)答”,不斷提升醫(yī)保咨詢服務(wù)接辦效率。提高“人性化”服務(wù)水平,推動(dòng)傳統(tǒng)服務(wù)模式和智能化服務(wù)創(chuàng)新并行,縮小服務(wù)體驗(yàn)差異,保障不同人群平等享受服務(wù)。
二是為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理,健全協(xié)商談判機(jī)制,及時(shí)收集反饋醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議。提高醫(yī)?;鸾Y(jié)算清算時(shí)效性,幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)緩解運(yùn)營(yíng)壓力。
三是為醫(yī)藥企業(yè)提供更便捷服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥企業(yè)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)等集中采購(gòu)工作線上“一件事”辦理,壓縮各項(xiàng)服務(wù)辦理時(shí)間,優(yōu)化業(yè)務(wù)辦理流程。
作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員,特別值得關(guān)注的是第二點(diǎn),即為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù)方面,將“持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保協(xié)議管理,健全協(xié)商談判機(jī)制,及時(shí)收集反饋醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議。提高醫(yī)保基金結(jié)算清算時(shí)效性,幫助定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)緩解運(yùn)營(yíng)壓力”。
這里能夠看出,醫(yī)保已經(jīng)準(zhǔn)備放下身段,來(lái)“聽(tīng)”了,那作為醫(yī)務(wù)人員,你會(huì)“說(shuō)”嗎?
建立協(xié)商談判機(jī)制早該有之
2020年3月5日,《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》印發(fā)。
《意見(jiàn)》認(rèn)為,醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”,必須始終把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)。要織密扎牢醫(yī)?;鸨O(jiān)管的制度籠子,著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革,建立健全醫(yī)療保障信用管理體系,以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確?;鸢踩咝?、合理使用。
《意見(jiàn)》要求健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。改革完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管體制,完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式,依法追究欺詐騙保行為責(zé)任。同時(shí)明確提出,制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等,推進(jìn)有法可依、依法行政。
2020年12月9日,國(guó)務(wù)院第117次常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(下稱《條例》),并自2021年5月1日起施行。
《條例》指出,醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng),遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)書面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì)等方式,聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn),暢通社會(huì)監(jiān)督渠道,鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法,應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見(jiàn)。
《條例》要求,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度,做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作,并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況,接受社會(huì)監(jiān)督。
《條例》規(guī)定,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制,合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限,并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要,與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為,明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議,按照服務(wù)協(xié)議約定暫?;蛘卟挥钃芨顿M(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù),直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的,定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改,也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
因此,建立協(xié)商談判機(jī)制早該有之。
放下身段,到了“不得不”的時(shí)刻
然而,一段時(shí)間以來(lái),一些地方醫(yī)保部門有權(quán)任性,在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)?;鸨O(jiān)管、撥付過(guò)程中隨意性較大,幾乎不與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員溝通,更談不上“與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商”,把《條例》中規(guī)定的“應(yīng)當(dāng)”當(dāng)做有而無(wú),建立“機(jī)制”更沒(méi)有著落。
因此導(dǎo)致目前很多方向正確的醫(yī)保改革(DRG/DIP按病種付費(fèi))困難重重,老百姓意見(jiàn)較大(門診共濟(jì)制度改革),致使醫(yī)?;鹫骼U遭遇了比較大的阻力。
不久前,健康中國(guó)研究中心理事、研究員、“健康國(guó)策2050”學(xué)術(shù)平臺(tái)創(chuàng)辦人、中國(guó)人口學(xué)會(huì)健康戰(zhàn)略傳播專委會(huì)主任委員梁嘉琳先生撰文《只有醫(yī)保局放下身段協(xié)商,醫(yī)療/醫(yī)藥行業(yè)才能穩(wěn)住》。
文章認(rèn)為:必須承認(rèn),5年多來(lái),各級(jí)醫(yī)保部門針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)出臺(tái)的政策里面,還是“大棒”多、“胡蘿卜”少,還是剛性約束多、柔性調(diào)節(jié)少,還是事后通報(bào)多、事前協(xié)商少。
這種“三多三少”局面已經(jīng)在少數(shù)個(gè)案中,造成參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)對(duì)醫(yī)保政策的不理解、不信任乃至不支持。
具體來(lái)說(shuō):縱使醫(yī)保部門反復(fù)辟謠個(gè)人賬戶不會(huì)被取消、門診統(tǒng)籌可權(quán)益置換,一些群眾還是選擇用腳投票拒絕參保續(xù)保;
縱使醫(yī)保部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)DRG管的是醫(yī)院端、不涉及對(duì)醫(yī)務(wù)人員績(jī)效和薪酬的限制,但一些醫(yī)務(wù)人員還是覺(jué)得是DRG改革讓自己攤上這一大堆破事,認(rèn)為自己被扣績(jī)效工資是醫(yī)保局的“鍋”;
縱使醫(yī)保部門反復(fù)澄清對(duì)掛網(wǎng)“四同”藥品開(kāi)展“一刀切”價(jià)格治理,主要是為了防止“歧視性高價(jià)”而非打壓醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),但一些醫(yī)藥企業(yè)還是認(rèn)為對(duì)非集采中選、非醫(yī)保報(bào)銷(簡(jiǎn)稱“雙非”)藥品進(jìn)行限價(jià)屬于行政濫權(quán)。
在所有政府部門里面,醫(yī)保部門總體上成為最忌諱跟醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸的部門,甚至視后者為“洪水猛獸”,對(duì)后者實(shí)施“有罪推定”。詭異的是,這兩年,有的醫(yī)保局遲遲不公開(kāi)反映問(wèn)題的網(wǎng)絡(luò)與線下渠道,逼得企業(yè)政務(wù)/準(zhǔn)入人員必須先搞定物業(yè),然后在辦公樓層一個(gè)屋一個(gè)屋敲門“開(kāi)盲盒”。
有的醫(yī)保局雖然允許企業(yè)代表與醫(yī)保人員線下溝通,但搞得跟辦案審查一樣嚴(yán)陣以待,要求企業(yè)前往指定會(huì)議室,在全程錄音錄像之下,撥打電話給指定人員,對(duì)方則只能電話回答問(wèn)題,不得與企業(yè)面對(duì)面。
文章特別強(qiáng)調(diào),假如不重視協(xié)商機(jī)制,醫(yī)保部門很容易成為“孤家寡人”,走到參保群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的對(duì)立面。過(guò)去5年多,國(guó)家醫(yī)保局好不容易通過(guò)降低藥品耗材價(jià)格爭(zhēng)取到的民心,好不容易通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)保籌資水平為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)爭(zhēng)取到的更大醫(yī)?!暗案狻?,所有的功勞、苦勞都可能因此打了水漂,再好的政策意圖都會(huì)被歪曲,再好的政策效能都很難傳導(dǎo),再好的政策紅利都容易消解。
因此說(shuō),當(dāng)下,醫(yī)保到了“不得不”放下身段的時(shí)刻。
為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù),醫(yī)保除了“想”還要“會(huì)”
值得慶幸的是,近年來(lái)醫(yī)保也發(fā)現(xiàn)這種“危險(xiǎn)行為”要不得,必須痛下決心建人民滿意的醫(yī)保。而要做到,首先必須重視與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員協(xié)同起來(lái)。
《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》在“深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革”中提出“指導(dǎo)各地建立并完善病組/病種、權(quán)重/分值、系數(shù)等要素調(diào)整機(jī)制,完善協(xié)商談判、結(jié)余留用、特例單議和基金監(jiān)管等配套機(jī)制,提高醫(yī)保基金使用效率”。
值得注意的是,建立這些“機(jī)制”并不是臨時(shí)安排,早在2021年11月26日,國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)的DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃中已經(jīng)有了?!坝?jì)劃”要求在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上,加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。到2024年底,全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作,先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?;鹑采w。
具體工作任務(wù)是聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同四個(gè)方面,分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作,加快擴(kuò)面步伐,建立完善機(jī)制,注重提質(zhì)增效,高質(zhì)量完成支付方式改革各項(xiàng)任務(wù)。
在建機(jī)制方面,主要是建立完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績(jī)效管理與運(yùn)行監(jiān)測(cè)機(jī)制、形成多方參與的評(píng)價(jià)與爭(zhēng)議處理機(jī)制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制四個(gè)工作機(jī)制。
今年1月9日召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議也強(qiáng)調(diào),全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)要堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng),持續(xù)提高制度統(tǒng)一性和規(guī)范性,用醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展更好服務(wù)中國(guó)式現(xiàn)代化。堅(jiān)持人民至上,盡力而為、量力而行,統(tǒng)籌好群眾醫(yī)療保障的當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)關(guān)系。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念,改革和管理并重,統(tǒng)籌好全面深化改革和精細(xì)化管理之間的關(guān)系。堅(jiān)持防范風(fēng)險(xiǎn),先立后破、循序漸進(jìn),統(tǒng)籌好醫(yī)保改革發(fā)展和國(guó)家安全之間的關(guān)系。堅(jiān)持三醫(yī)聯(lián)動(dòng),發(fā)揮有效市場(chǎng)和有為政府作用,統(tǒng)籌推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。
會(huì)議明確,2024年醫(yī)保工作要要優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)方面的作用。
那么,為什么上面早已做了安排而下面做不好呢?一個(gè)最根本的問(wèn)題是觀念太陳舊,能力跟不上,因此筆者認(rèn)為,為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供更便捷服務(wù),醫(yī)保除了“想”還要“會(huì)”,既要轉(zhuǎn)變觀念,更要提高能力,最重要的是放下身段,逐步學(xué)會(huì)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能夠聽(tīng)得懂的語(yǔ)言進(jìn)行積極有效溝通。
會(huì)“說(shuō)”對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來(lái)講更重要
當(dāng)然,要讓醫(yī)保懂“醫(yī)”實(shí)在是勉為其難,而在推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展與治理,加快醫(yī)保、醫(yī)療互相適應(yīng)、相向而行的過(guò)程中“醫(yī)”(醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員)應(yīng)該起到更重要的作用,應(yīng)該積極主動(dòng)作為。
具體怎么做?
一是醫(yī)院管理者要學(xué)懂弄通醫(yī)保政策,自覺(jué)邁向醫(yī)院管理職業(yè)化、專業(yè)化,積極主動(dòng)與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)起來(lái),真正要把醫(yī)保基金合理使用做實(shí)做好,一方面加快推進(jìn)醫(yī)院管理與DRG/DIP支付方式改革協(xié)同聯(lián)動(dòng),另一方面加快推進(jìn)改革建立起與DRG/DIP支付方式改革相協(xié)調(diào)醫(yī)院績(jī)效薪酬體系,也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革的新形勢(shì),與醫(yī)保改革形成同向互動(dòng)格局,在DRG/DIP改革過(guò)程中,不斷完善藥品/耗材合理使用、臨床路徑與收費(fèi)相結(jié)合、醫(yī)療費(fèi)用智能審核、醫(yī)院績(jī)效管理等,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)與維護(hù)醫(yī)?;鸢踩碾p贏。
二是組建醫(yī)院DRG/DIP改革領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室,建立專家顧問(wèn)團(tuán),理順醫(yī)院科室設(shè)置、病種情況、費(fèi)用基數(shù)、偏離程度,加大診療規(guī)范和臨床路徑培訓(xùn),建立臨床科室核心病種的費(fèi)用監(jiān)測(cè)、預(yù)警、評(píng)價(jià)機(jī)制,對(duì)照分析在DRG/DIP改革過(guò)程中存在的問(wèn)題,屬于醫(yī)院管理和臨床診療自身問(wèn)題,堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn),屬于政策問(wèn)題,采取口頭+書面形式積極與醫(yī)保部門溝通,提出建設(shè)性意見(jiàn),共同努力推進(jìn)DRG/DIP改革向著預(yù)期目標(biāo)邁進(jìn)。
三是不要輕易采用處罰措施,對(duì)科室、醫(yī)生大開(kāi)殺戒。實(shí)踐證明,這種直接傳導(dǎo)壓力,將醫(yī)??劭畈环智嗉t皂白一股腦推給科室和醫(yī)生的做法就是自殺,最終會(huì)扼殺醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)力,形成惡性循環(huán),也與DRG/DIP改革背道而馳。因?yàn)?,醫(yī)院的不恰當(dāng)做法,最終都會(huì)傳導(dǎo)給病人,損害病人利益,最終反噬自己。
四是除了積極主動(dòng)適應(yīng),真抓實(shí)干努力,醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在推進(jìn)醫(yī)保改革過(guò)程中還要注意意見(jiàn)建議的“合理性”“建設(shè)性”“可行性”,不能光是發(fā)牢騷,更不能搞對(duì)抗或自作聰明,比如推諉病人、消極應(yīng)付、違背醫(yī)療原則把心思用在為了更多獲得醫(yī)?;鸬囊恍凹记伞鄙希?yàn)檫@樣做都是目光短淺的短視行為,不可能長(zhǎng)久,也不利于醫(yī)院和醫(yī)生個(gè)人的健康發(fā)展。
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