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隨著前列腺癌診治技術(shù)的迅速發(fā)展，國際前列腺癌管理指南在2024年迎來了重大更新[1]。此次由歐洲泌尿外科學會（EAU）、歐洲核醫(yī)學協(xié)會（EANM）、歐洲放射治療與腫瘤學會（ESTRO）、歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）、國際泌尿病理學會（ISUP）以及國際老年腫瘤學會（SIOG）聯(lián)合發(fā)布的指南，對前列腺癌的篩查、分期及局部治療進行了全面的調(diào)整和優(yōu)化（圖1）[1]。本文將結(jié)合最新指南和臨床實踐，詳細解析這些更新內(nèi)容，并提供實際應用中的經(jīng)驗分享，以幫助臨床醫(yī)生更有效地管理前列腺癌患者。

圖1

一、前列腺癌的早期檢測

1. 個體化篩查策略

2024年指南強調(diào)了篩查的個體化策略，建議從50歲開始對普通風險人群進行篩查，而對于存在家族史、非洲裔背景或其他高風險因素的患者，應考慮提前篩查。指南的核心思想是基于患者的個體預期壽命來決定篩查的必要性，特別是對于預期壽命小于10至15年的男性，過度篩查可能會帶來不必要的負擔和風險。因此，在這些情況下，醫(yī)生應謹慎權(quán)衡篩查的利弊。

2. 多參數(shù)磁共振成像（mpMRI）的關(guān)鍵作用

mpMRI在前列腺癌篩查中的應用越來越受到重視。mpMRI能夠顯著提高篩查的精準性，減少不必要的活檢，同時增加臨床顯著性前列腺癌（csPCa）的檢出率（圖2）[1]。對于影像學檢查中表現(xiàn)出陽性結(jié)果的患者，指南建議結(jié)合靶向活檢以提高診斷的準確性。mpMRI技術(shù)的進步正在逐步改變前列腺癌的早期檢測流程，使得篩查更加安全、有效。

圖2

3. PSA檢測及風險預測工具

PSA仍然是前列腺癌篩查的基礎檢測指標，但單一的PSA值判斷已不足以提供全面的風險評估。結(jié)合臨床變量（如年齡、家族史和種族）的風險預測工具，以及更多的生物標志物和影像技術(shù)，可以減少臨床上無意義的前列腺癌的檢出。例如，Stockholm3測試結(jié)合了多種生物標志物和風險因素，對前列腺癌的預測更為準確，有助于減少不必要的mpMRI檢查。

二、前列腺癌的分期

1. 分期技術(shù)的進步

前列腺癌的TNM分期仍然是標準分期方法，但影像學技術(shù)的進步，特別是mpMRI和PSMA PET/CT的應用，顯著提高了分期的準確性。在局部分期中，mpMRI為腫瘤的局部擴展提供了更精確的信息，而PSMA PET/CT被證明在檢測轉(zhuǎn)移性前列腺癌方面具有更高的敏感性和特異性（圖3）[1]。因此，PSMA PET/CT應作為優(yōu)先選擇，用于評估可能的轉(zhuǎn)移病灶。

圖3

2. PSMA PET/CT的應用優(yōu)勢

PSMA PET/CT技術(shù)在檢測前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶方面表現(xiàn)出色。與傳統(tǒng)影像學相比，PSMA PET/CT能夠更準確地識別前列腺癌的轉(zhuǎn)移，并為治療決策提供關(guān)鍵信息。多項研究表明，這種技術(shù)不僅在局部分期中有較高的診斷效能，還能夠更加精確地評估遠處轉(zhuǎn)移，尤其是骨和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，在臨床實踐中，PSMA PET/CT正在成為高風險患者初次分期的重要工具。

三、前列腺癌的治療策略（圖4）[1]

1. 低風險患者的管理——主動監(jiān)測

對于低風險前列腺癌患者，主動監(jiān)測（AS）仍然是推薦的管理策略。主動監(jiān)測的核心目的是避免過度治療，在維持高生活質(zhì)量的同時確?；颊叩募膊】刂?/span>。2024年指南特別強調(diào)了基于mpMRI和靶向活檢的主動監(jiān)測方案，通過更加精確的分層篩查和隨訪策略，顯著減少了因腫瘤進展而錯失治療時機的風險。

在實踐中，主動監(jiān)測應包括定期的PSA檢測、數(shù)字直腸檢查（DRE）以及必要時的重復mpMRI檢查。對于適合主動監(jiān)測的患者，這種管理方式能夠顯著減少不必要的治療及其相關(guān)副作用，是低風險患者的一種有效管理選擇。

2. 中風險患者的治療個體化

中風險前列腺癌的管理需要對腫瘤進展的風險與患者的健康狀況進行細致評估。指南建議對于部分ISUP 2級患者（如腫瘤負擔較小的患者）可以考慮繼續(xù)采取主動監(jiān)測，但對于侵襲性更強的中風險患者，根治性手術(shù)或放療仍然是首選治療方案。臨床中，需要綜合考慮患者的個體情況，選擇最合適的治療策略。

3. 高風險患者的綜合治療

對于高風險前列腺癌患者，多學科聯(lián)合治療仍是關(guān)鍵。根治性前列腺切除術(shù)（RP）結(jié)合擴展淋巴結(jié)清掃術(shù)（ePLND）或放療與長期ADT的結(jié)合治療已被證明在改善患者預后方面具有顯著效果。特別是對于cN1（淋巴結(jié)陽性）的患者，聯(lián)合局部治療和長期ADT能夠顯著延長患者的無轉(zhuǎn)移生存期和總體生存期。此外，最新研究表明，對于某些高風險患者，加入阿比特龍或多西他賽等藥物可以進一步提高治療效果。

圖4

四、臨床實踐經(jīng)驗分享

在我多年的臨床經(jīng)驗中，前列腺癌的管理始終需要在早期檢測、精準分期與個體化治療之間找到平衡點。2024年指南的更新為我們的實踐提供了更加全面的指導。例如，通過mpMRI和PSMA PET/CT等先進影像技術(shù)的應用，我們在前列腺癌的早期檢測和精準分期中取得了顯著進展。在低風險患者中，主動監(jiān)測已成為減少過度治療的有效方法，而對于中高風險患者，多學科聯(lián)合治療策略的應用顯著提高了治療效果。

在臨床應用中，我們始終強調(diào)個體化治療的重要性。通過與患者的深入溝通，結(jié)合他們的健康狀況、個人偏好以及腫瘤的進展風險，制定最佳的治療方案，既能有效控制疾病，也能最大程度地保障患者的生活質(zhì)量。

五、結(jié)論

2024年前列腺癌指南的更新為臨床實踐帶來了新的循證依據(jù)與治療選擇。通過更精準的檢測工具和更個性化的治療方案，醫(yī)生可以為前列腺癌患者提供更為全面的管理。在未來的實踐中，我們將繼續(xù)基于這些最新指南優(yōu)化診療流程，幫助更多患者獲得最佳的治療結(jié)果。

參考文獻：

[1] P. Cornford, Roderick C.N. van den Bergh, E. Briers et al., EAU-EANM-ESTRO-ESUR-ISUP-SIOG Guidelines on Prostate Cancer—2024 Update. Part I: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent, Eur Urol (2024), https://doi.org/10.1016/j.eururo.2024.03.027