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　　組織多普勒和應(yīng)力變化率是實(shí)時(shí)的測(cè)量方法，我們需要做的就是注意觀察整個(gè)心動(dòng)周期，評(píng)估整個(gè)心動(dòng)周期尤其是收縮期心臟活動(dòng)，定量收縮期心肌運(yùn)動(dòng)來有效地反應(yīng)整個(gè)心動(dòng)周期心臟活動(dòng)。
　　請(qǐng)看這個(gè)組織多普勒速度顯示的例子，我們分析整個(gè)收縮期得到速度積分，進(jìn)而得到位移。這是某一點(diǎn)心肌隨時(shí)間移動(dòng)的曲線。二維超聲可用來顯示組織追蹤顯像，組織追蹤顯像是根據(jù)色彩編碼位移的技術(shù)。應(yīng)變率分析的是速度變形，綜合所有收縮期的變形值得到整體變形，整體變形可以用百分比定量，您可以從應(yīng)變率得到整個(gè)收縮期心臟整體變形的百分比。我們?cè)賮砜纯唇M織追蹤，它是基于選擇的時(shí)間間隔，描記組織位移并進(jìn)行彩色編碼，用不同的顏色表示不同的收縮期位移（mm），這個(gè)例子，表示正常室壁和異常室壁的區(qū)別，基底部的位移只有3-6mm，明顯降低，而這一段干脆沒有顏色顯示，表示這一段心肌收縮期被向下拉，而不是向上收縮。在同樣的情況下分析應(yīng)變率，收縮期應(yīng)變率表示每一階段心肌收縮期總的變形率，用百分比的下降來定量，請(qǐng)看這個(gè)例子，這里顯示的是彩色編碼一段心肌收縮期縮短情況，從黃色逐步變化到紅色，這些紅色的點(diǎn)表示長(zhǎng)軸縮短15%-20%，同時(shí)看到心房壁沒有顏色顯示，表明心房壁在此時(shí)被牽拉伸展，沒有彩色顯示。在總結(jié)之前，先看右邊的電影，顯示左室表面模型的三維圖，我們已經(jīng)在它的表面多個(gè)點(diǎn)計(jì)算應(yīng)變率，我們讓電影在收縮末期靜止下來，實(shí)際上這是一個(gè)心肌梗死的病例，我們可以看到正常室壁區(qū)域和異常室壁區(qū)域區(qū)分得非常清楚，正常區(qū)域顯示為黃色，表示能夠很好地進(jìn)行收縮。再看病變冠狀動(dòng)脈**的階段，室壁膨展，在收縮期沒有任何收縮活動(dòng)?？偠灾梢悦棵氆@取100-300幀組織多普勒和應(yīng)變率圖像，而且可以和二維圖像的采集同時(shí)進(jìn)行。所以您既能夠獲得高質(zhì)量的二維圖像，有同時(shí)獲得高幀頻的多普勒和應(yīng)變率圖像，供進(jìn)一步定量評(píng)價(jià)。應(yīng)變率在探查室壁運(yùn)動(dòng)方面顯得最為敏感，它反映了室壁相鄰階段心肌運(yùn)動(dòng)之間的相互關(guān)系，而組織多普勒表現(xiàn)的是一種整體運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)。在速度參數(shù)中，有峰值Peak 、基礎(chǔ)Baseline、收縮中期速度Mid systolic velocities等，負(fù)荷超聲中的峰值應(yīng)變率Peak stress被認(rèn)為能客觀定量整個(gè)心臟的影響，診斷異常負(fù)荷超聲結(jié)果。至于時(shí)相的評(píng)價(jià)，組織多普勒和應(yīng)變率的時(shí)間分辨率都很好，您能夠顯示和定量室壁活動(dòng)時(shí)相例如收縮后增厚，組織多普勒和應(yīng)變率是定量心動(dòng)周期時(shí)相的良好工具。
　　負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和心肌存活性測(cè)定
　　現(xiàn)在介紹的是組織多普勒和應(yīng)變率顯像應(yīng)用于負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和心肌存活性測(cè)定。在常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查中，我們以目測(cè)來對(duì)階段室壁的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。我們可以運(yùn)用的手段非常有限，只有室壁增厚率、心內(nèi)膜的運(yùn)動(dòng)和收縮的同步性。因此產(chǎn)生了不同的問題：這是一種目測(cè)方法，而人類視覺對(duì)時(shí)間的分辨率較差，我們僅在徑向上分析室壁增厚，而沒有評(píng)估長(zhǎng)軸或圓周上的心肌縮短。這種方法需要長(zhǎng)時(shí)間的學(xué)習(xí)過程，學(xué)習(xí)曲線十分漫長(zhǎng)，因此不同觀察者之間有很大差異。另一個(gè)觀察心肌階段運(yùn)動(dòng)的方法是測(cè)量它的速度，這是一種明智的方法，因?yàn)樗俣瓤梢远俊６宜俣鹊谋举|(zhì)就是單位時(shí)間內(nèi)的位移?，F(xiàn)在速度測(cè)量往往通過組織多普勒模式。這種方法的優(yōu)勢(shì)在于我們可以先獲取一幅圖像，所有的速度信息都同時(shí)包含在這一幅圖像之中。舉例而言，在后處理中我們可以描記這樣的M型曲線，然后就可以非常便捷地比較不同階段室壁運(yùn)動(dòng)的時(shí)相。需要的話，還可以將這些速度數(shù)據(jù)制成曲線。這是室間隔三個(gè)不同室壁階段的速度曲線比較示意圖。不過，組織多普勒也有缺憾，其中之一就是無法對(duì)有問題的室壁階段進(jìn)行精確定位。這是一個(gè)心尖梗死的患者，如我們所預(yù)料的，他的心尖部位的曲線不好，但是基底部的曲線也不太好。收縮期的速度被減低了，在這里收縮后的速度峰值被延長(zhǎng)了。那究竟是什么原因呢？原因在于我們測(cè)量的速度是探頭和取樣容積之間所有室壁階段運(yùn)動(dòng)的總和，所以當(dāng)某些室壁收縮功能減退時(shí)，這個(gè)階段室壁的收縮速度就減低，但是我們就不能區(qū)分到底是哪一段室壁發(fā)生了問題。實(shí)際上，如果是基底部的階段發(fā)生了問題，其收縮速度降低；如果問題發(fā)生在中段室壁，那么這里的速度也降低。
　　解決這個(gè)問題的另一技術(shù)是應(yīng)變率顯像。應(yīng)變率顯像測(cè)量的是室壁的變形程度，而不是運(yùn)動(dòng)。應(yīng)變率可以從速度計(jì)算得到，如這張幻燈片所示。計(jì)算方法非常簡(jiǎn)單，就是將兩室壁的速度之差除以兩側(cè)量點(diǎn)之間的距離。這種梯度方法的優(yōu)勢(shì)在于消除了室壁運(yùn)動(dòng)相互傳遞的影響，也消除了敲擊誤差，所以我們能得到真實(shí)的局部信息。應(yīng)變率的數(shù)據(jù)分析和組織多普勒速度顯像的數(shù)據(jù)分析相同。我們可以得出曲線M型，將不同顏色表示所有數(shù)值隨時(shí)間變化的情況。我們還可以重建應(yīng)變率曲線。這是一個(gè)基底部收縮活動(dòng)時(shí)的病例，讓我們一起來看看組織多普勒速度顯示和應(yīng)變率之間有什么差異。左圖是組織多普勒速度顯示曲線，室間隔中段的運(yùn)動(dòng)看樣子是正常的，基底部的運(yùn)動(dòng)曲線和中段的差不多，所以我們無法辨別到底是那一段出了問題。然后我們?cè)賮砜纯磻?yīng)變率曲線，室間隔中段的曲線形態(tài)是正常的，這個(gè)向下的波形說明這里在收縮，即心肌在縮短，基底部的曲線就不好了，收縮期的變形幅度減少了，表明我們確實(shí)可以檢測(cè)收縮活動(dòng)消失。那么，哪一種方法應(yīng)該被用來測(cè)定心肌負(fù)荷試驗(yàn)和存活性呢？組織多普勒的優(yōu)勢(shì)是可以很敏感地表現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)情況，數(shù)據(jù)質(zhì)量較好，操作簡(jiǎn)便，不過對(duì)室壁階段的定位功能較差。應(yīng)變率顯像則告訴我們的是室壁的真實(shí)變形運(yùn)信息，但所得出的數(shù)據(jù)可能有干擾。怎樣運(yùn)用這些技術(shù)測(cè)量存活心肌呢？存活心肌指的是受到損害的心肌，或者為頓抑心肌，或者為冬眠心肌。頓抑指的是心肌經(jīng)過短暫缺血后再灌注，收縮功能異常；冬眠心肌的收縮功能也是減退的，由心肌血供減少而引起，心肌因而處于一種“睡眠”狀態(tài)，等待更好的血供條件。這是一個(gè)前壁心肌梗死的病例，基礎(chǔ)狀態(tài)下，您可以在這個(gè)M型圖像上看到很多綠色，說明心尖段和中段室壁的收縮功能減退，基底部顯示為大片黃色，表示這部分心肌有收縮活動(dòng)；給予小劑量多巴酚丁胺后，心尖段和中段的收縮功能有所改善，您可以看到這里都表現(xiàn)為黃色，讓我們深入分析這張圖像，可以發(fā)現(xiàn)許多黃色顯示在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉以后，表明室壁的收縮發(fā)生在收縮期之后。再仔細(xì)觀察，我們發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的圖像上，也顯示這些室壁收縮發(fā)生在收縮期之后。所以，我們可能不需要負(fù)荷試驗(yàn)來檢測(cè)存活心肌。這種變化同樣發(fā)生在急性心肌梗死的患者身上。這是一個(gè)急性心肌梗死的病例，他的左冠狀動(dòng)脈前降支完全閉塞，看這里和剛才一樣，收縮功能減退，這里顯示的是中段和心尖部室壁在收縮期后發(fā)生的收縮活動(dòng)。有趣的是，大多數(shù)在梗死區(qū)域有收縮期后收縮活動(dòng)的患者隨著時(shí)間推移功能會(huì)恢復(fù)，這是一個(gè)急性心肌梗死病例，經(jīng)過成功再灌注，兩個(gè)星期后該室壁階段的收縮功能（變形功能）完全恢復(fù)正常。讓我們來看看存活心肌和收縮期后收縮之間有什么關(guān)聯(lián)，以MRI為金標(biāo)準(zhǔn)，我們可以發(fā)現(xiàn)如果沒有存活心肌，也就是說都是疤痕組織的話，就不會(huì)有收縮期后收縮；如果心肌部分受損，有50%的存活心肌，那么心肌的收縮期后收縮最多；如果室壁階段中只有存活心肌，那么可能只有30%左右的收縮期后收縮，這是和正常心肌進(jìn)行鑒別的分界線。所以，收縮期后收縮和心肌損傷息息相關(guān)，有望成為預(yù)測(cè)心肌存活性的有效參數(shù)。