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　　我們?cè)鯓討?yīng)用組織多普勒和應(yīng)變率評(píng)估心肌缺血呢？這是一個(gè)前間隔缺血患者的多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖圖像，基礎(chǔ)狀態(tài)下前間隔和后壁的組織多普勒波形和正常者相仿，在達(dá)到負(fù)荷最大量時(shí)，我們可以清晰地看到前間隔因?yàn)槿毖俣认陆?，所以我們可以檢測(cè)特定部位心肌的速度來判斷是否有心肌缺血。這是歐洲MYDISE研究得出的數(shù)據(jù)，是根據(jù)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖結(jié)合心肌組織多普勒而得出的。到目前為止只有初步的數(shù)據(jù)，病例組冠脈前降支**的室壁速度在多巴酚丁胺負(fù)荷超聲中上升的幅度低于正常組。此外，區(qū)分多巴酚丁胺負(fù)荷超聲時(shí)缺血心肌和正常心肌之間的截點(diǎn)值似乎比較困難，原因是心肌室壁之間存在著速度梯度，基底部室壁的速度比較高，當(dāng)探頭逐步向心尖部推移時(shí)，心尖段室壁的速度最低。所以如果我們要確定區(qū)分缺血和正常之間的截點(diǎn)值，我們必須分別明確不同階段的標(biāo)準(zhǔn)值。應(yīng)變率顯像的優(yōu)點(diǎn)在于室壁每一部分的應(yīng)變率都是相同的，所以我們可能用應(yīng)變率來取代。這是一個(gè)正常負(fù)荷超聲試驗(yàn)的例子，左邊的是靜息狀態(tài)下和負(fù)荷時(shí)的曲線M型圖，這是完全正常的靜息圖像，在達(dá)到最大負(fù)荷量時(shí)，您可以看到應(yīng)變率峰值在不斷增加并且移向收縮期起始。這種變化用曲線圖表示更加清楚，這是靜息狀態(tài)下的應(yīng)變率，曲線形態(tài)正常；這是達(dá)到最大負(fù)荷量時(shí)的應(yīng)變率曲線，在收縮開始時(shí)應(yīng)變率達(dá)到峰值。在多巴酚丁胺刺**況下，我們預(yù)測(cè)心肌應(yīng)變率增加兩倍。有趣的是，在收縮期應(yīng)變率沒有明顯變化。不過從生理學(xué)角度考慮，這并不難理解。眾所周知，負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)每搏輸出量增加的幅度不大，其心排量的增加主要?dú)w功于負(fù)荷時(shí)心律的增快，而不是因?yàn)槊坎敵隽康脑黾?。由于?yīng)變率是每搏輸出量的局部表示，而所有的每搏量值應(yīng)該相似的。請(qǐng)看這例冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重阻塞的病例，這是負(fù)荷超聲圖像，前壁中段至心尖段室壁收縮活動(dòng)減弱。左圖是靜息狀態(tài)下的圖像，右圖是達(dá)到最大負(fù)荷量時(shí)的圖像。這是同一個(gè)病例的應(yīng)變率曲線M型圖，靜息狀態(tài)下收縮期和舒張期的運(yùn)動(dòng)都正常；達(dá)到最大負(fù)荷量時(shí)，可能很難判斷發(fā)生了什么，當(dāng)您觀察這些圖像時(shí)，您將發(fā)現(xiàn)心肌開始收縮延遲了，而且收縮結(jié)束的時(shí)間也延遲了，這種延遲就是收縮期后收縮活動(dòng)，這可以被當(dāng)作是缺血的標(biāo)志。讓我們看看測(cè)量揭示了什么，整體室壁階段應(yīng)變率沒有顯著變化，而收縮期后的應(yīng)變率在缺血患者明顯地下降。因此，我們認(rèn)為負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：收縮期應(yīng)變率增加量的減少，收縮期室壁縮短的延遲或延長(zhǎng)，或發(fā)生了收縮期后收縮活動(dòng)。這些標(biāo)準(zhǔn)使負(fù)荷超聲心動(dòng)圖的診斷更為客觀，這是我們讓沒有經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生參與的一個(gè)小規(guī)模研究，左邊的立方圖表示有經(jīng)驗(yàn)的觀察者研究四幅黑白圖像的敏感性和特異性，右邊是學(xué)生們得出的結(jié)論，提示學(xué)生在閱讀四幅黑白圖像時(shí)，無(wú)法區(qū)分缺血的心肌階段，敏感性只有40%，最右邊是學(xué)生熟悉的應(yīng)變率曲線M型圖，這時(shí)的敏感性和特異性與有經(jīng)驗(yàn)的研究者之間沒有什么差別?，F(xiàn)在總結(jié)如下：組織多普勒速度顯示和應(yīng)變率顯像是一種非常有前途的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心肌缺血和存活性的新方法，能應(yīng)用于臨床，使負(fù)荷超聲心動(dòng)圖更為客觀。
　　在您的實(shí)驗(yàn)室開展組織多普勒和應(yīng)變率檢測(cè)
　　大家好，我是Mayo臨床中心的Christopher P. Appleton教授，很高興為大家講解怎樣在您的實(shí)驗(yàn)室開展日常的組織多普勒和應(yīng)變率檢測(cè)。在我們超聲室，需要測(cè)量血壓，記錄呼吸頻率和心電圖QRS時(shí)間，然后行二維超聲檢查明確其解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜形態(tài)和下腔靜脈內(nèi)徑，并且定量測(cè)量左室壁肥厚程度、左房最大、最小容量和左房射血分?jǐn)?shù)、左室容量和左室射血分?jǐn)?shù)。首先為大家介紹如何測(cè)量左房容量和左房射血分?jǐn)?shù)，這例的左房最大容量為55ml/m2，最小容量為37 ml/m2，射血分?jǐn)?shù)為32%。測(cè)量時(shí)需要我們將二維圖像靜止后一幀一幀滾動(dòng)，最大容量的測(cè)定在二尖瓣開放之前，最小容量的測(cè)定是在QRS附近心房收縮后得到的。這是一幅心尖四腔心切面的彩色多普勒顯像，這例患者有輕微二尖瓣返流和較多主動(dòng)脈瓣返流，在主動(dòng)脈上方，可以看到小PISA，提示反流程度至少為輕度至中度。后面將介紹本例的幾種定量方法。這是在心尖切面獲得的二尖瓣血流圖的彩色M型。這是二尖瓣瓣環(huán)，心尖處于屏幕的最上端，靠近心電圖的是左房。舒張期彩色圖是經(jīng)過二尖瓣口的血流，這是E波標(biāo)記，這是A波標(biāo)記，可以看到瓣環(huán)處二尖瓣輕微反流，是功能性的。我們?cè)賹⒚}沖取樣容積放置在二尖瓣口，記住取樣容積應(yīng)小于1-2mm，位置放在二尖瓣瓣尖之間。這是一幅質(zhì)量較好的血流圖，平行的彩色M型顯示E波速度為56cm/s，A波為100cm/s。即使有新技術(shù)，肺靜脈血流的測(cè)量在我們實(shí)驗(yàn)室依然非常重要，在每個(gè)患者都能夠進(jìn)行，新儀器具有優(yōu)質(zhì)的彩色顯像可以讓我們將2-3mm的取樣容積置于右上肺靜脈，得到高質(zhì)量的肺靜脈血流圖信號(hào)。如圖顯示，常用的測(cè)量指標(biāo)包括最大肺靜脈收縮速度，用PVs表示、最大肺靜脈舒張速度和位于基線以下的肺靜脈負(fù)向速度，表示心房收縮及其時(shí)間。
　　這張圖是將各種記錄曲線放在一起來顯示異常的左室充盈圖形，您對(duì)大多數(shù)圖形都很熟悉。最上面顯示的是不同充盈類型時(shí)的左室壓力曲線，第二條顯示經(jīng)二尖瓣血流速度多普勒頻譜。第一種充盈異常是左室弛張受損，這時(shí)左室弛張緩慢而左室充盈壓并不升高。在二尖瓣瓣環(huán)處記錄的組織多普勒頻譜圖看上去與二尖瓣血流圖相似，但呈鏡相倒置。在室壁舒張功能進(jìn)一步減退以前，左室順應(yīng)性降低，從假性正常（用PN表示）到限制性生理的可逆階段，再到限制性生理的不可逆階段的順序。在所有類型中，都有TDI和肺靜脈血流圖，如圖所示，TDI中E’/A’比值進(jìn)行性下降，同時(shí)肺靜脈血流圖中收縮期所占的比例也不斷降低。同時(shí)左房的順應(yīng)性下降。
　　這是我們實(shí)驗(yàn)室如何記錄二尖瓣瓣環(huán)的組織多普勒頻譜的一個(gè)例子，現(xiàn)在顯示的是我們將取樣容積置于瓣環(huán)近室間隔處，同樣你也可放在左室側(cè)壁，右室的瓣環(huán)處。我們之所以選取室間隔是因?yàn)檫@里更穩(wěn)定，你不需要更大的取樣容積。現(xiàn)在顯示怎樣在左室側(cè)壁處測(cè)量時(shí)，您看到在這例患者記錄到的頻譜曲線同樣也很好。
　　這是室間隔脈沖多普勒?qǐng)D形，滿意地顯示二尖瓣瓣環(huán)組織多普勒?qǐng)D象。左室心尖在上，肺靜脈在底部?；€以上的波形為收縮期，而基線以下波形為二尖瓣瓣環(huán)朝向肺靜脈的運(yùn)動(dòng)。在收縮期心肌向心尖方向收縮運(yùn)動(dòng)，舒張期圖形包括兩個(gè)波形，如幻燈片所示，分別稱為E’和A’。E’波為舒張?jiān)缙谧笫页溆?，而A’發(fā)生在心房收縮。我們關(guān)注E’波，是因?yàn)樗饶軌驇椭覀兞私獬溆瘔?，也反?yīng)左室舒張的方式。在收縮期與舒張期的之間還有一些微小的波形，分別為等容收縮期和等容舒張期，簡(jiǎn)稱為IVCT期和IVRT期，在幻燈片上以紅色的箭頭顯示。