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　　（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故使用目前證據(jù)較早、而且比較強(qiáng)效安全的辛伐他汀來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，并選擇較合適的劑量；合用以降低TG為主的-3脂肪酸，同時(shí)采用治療性生活方式改變來配合之。

　?。?）對(duì)于冠心病心絞痛的患者，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心律盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該<120~130/70~80毫米汞柱，心律50~60次/分左右。但應(yīng)隨時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的個(gè)體情況及其變化來合理調(diào)藥。

　　（6）某些個(gè)體化傾向較大的藥物，用藥劑量需因人、因時(shí)、因病情變化而異。譬如，β受體阻滯劑（BB），起始劑量宜從小劑量開始，逐漸進(jìn)行劑量滴定（titration）至目標(biāo)劑量。

　　若無禁忌證、慎用情況或并存較高的用藥風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可根據(jù)病情選用的起始劑量可較高一些，常見于不穩(wěn)定性心絞痛、一直服用較大量BB者、中青年患者、心臟功能尚可，以及急需盡快使血壓、心律達(dá)標(biāo)的情況等。

　　（7）原來服用較大劑量的、以勞力型為主的不穩(wěn)定性心絞痛患者，可以增加BB的原劑量，在血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)定的前提下，甚至可以使其心律控制至50次/分，還應(yīng)綜合控制其病因、誘因，評(píng)估介入或搭橋手術(shù)的必要性和可行性。

　　如果存在以下情況：因大面積心肌梗死導(dǎo)致心功能較差、體重較輕、年齡較大、以前對(duì)BB的耐受量較小、血壓及心律接近低限等等，可按上述劑量減半或減慢加量的幅度、速度。

　　（8）合并頸椎病或植物神經(jīng)功能失調(diào)等時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“**DE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，輔助治療相應(yīng)的合并癥，或者合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。

　　（9）對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的患者，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　（10）值得強(qiáng)調(diào)的是，規(guī)范的臨床診治路徑，應(yīng)該是清清楚楚診斷與評(píng)估后，再明明白白用藥。并且應(yīng)注意藥物與非藥物間，生理與心理間、中藥與西藥間，以及保持各種健康的生活方式與醫(yī)患關(guān)系的和諧等方面相互結(jié)合。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)建立和踐行規(guī)范的臨床診治路徑，確?？茖W(xué)診斷，合理用藥。

　　九、用藥速度及濃度不合理

　　病例摘要

　　患者，男，38歲，陣發(fā)性心動(dòng)過速3年，發(fā)作1小時(shí)。癥狀在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾十分鐘，可自行緩解，發(fā)作時(shí)無暈厥。以前曾有1次心電圖（ECG）捕捉到了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速性改變，平時(shí)ECG無異常。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史15年。否認(rèn)其他病史。

　　外院診治：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。以前用藥史：發(fā)作時(shí)采用普羅帕酮注射液70毫克再以20毫升液體稀釋，10分鐘后緩慢地靜脈內(nèi)推入；或者有時(shí)靜脈內(nèi)注射三磷酸腺苷（ATP），不稀釋推注，且在幾秒鐘內(nèi)完成，也無立即繼以適量液體沖洗注射。效果均不理想，1月來發(fā)作次數(shù)增頻、延長(zhǎng)。

　　就診查體：血壓130/86毫米汞柱，心律180次/分；ECG示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。其余無異常發(fā)現(xiàn)。

　　本院臨床診斷：心律失常，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（房室結(jié)折返型？）。

　　診治過程：入院后立即予心電監(jiān)測(cè)（除顫器示波）和血壓監(jiān)測(cè)，開放靜脈液路。靜脈注射普羅帕酮70毫克，原液不稀釋，注射時(shí)間5分鐘。 15分鐘后患者室上性心動(dòng)過速仍未終止，抽取普羅帕酮70毫克重復(fù)靜脈注射，當(dāng)注射一半時(shí)室上性心動(dòng)過速終止，遂停止注射。

　　患者住院3天后，室上性心動(dòng)過速復(fù)發(fā)，采用ATP20毫克靜注后, 立即注射5~10毫升生理鹽水沖洗，室上性心動(dòng)過速立即終止。

　　兩天后，行電生理檢查及射頻消融治療成功，且證實(shí)了入院診斷。

　　病例分析與點(diǎn)評(píng)

　?。?）該患者診斷明確，但室上速部位僅僅是靠體表心電圖做初步估計(jì)，確診還需行心導(dǎo)管電生理檢查，并準(zhǔn)確定位后才能成功進(jìn)行射頻消融治療。

　　（2）某些抗心律失常的藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，若需快速注射（bolus），一般以5~10毫升液體稀釋。有些藥物不需稀釋，如普羅帕酮等；還有些藥物靜注后需立即注射5~10毫升液體沖洗，如ATP等。另外ATP半衰期為半分鐘左右，推注速度要求幾秒鐘內(nèi)完成。

　?。?）大多數(shù)bolus注射時(shí)間以3~5分鐘為宜，過短可能會(huì)引起某些不良反應(yīng)或引發(fā)致心律失常的副作用；注射時(shí)間過長(zhǎng)，單位時(shí)間內(nèi)的有效濃度過低，其bolus效應(yīng)可能體現(xiàn)不出來。例如上述普羅帕酮稀釋后濃度過低，且靜脈注射速度過慢，效果往往不理想。然而，我們也遇到過有人在不到1分鐘內(nèi)就靜注利多卡因100毫克而引起驚厥和抽搐的情況。

　?。?）有些藥物濃度過高時(shí)，靜脈用藥時(shí)對(duì)血管的**作用較強(qiáng)。例如國(guó)際大規(guī)模多中心試驗(yàn)CREAT研究所用的心肌激化液，500毫升液體中包含葡萄糖125克、胰島素25IU、氯化鉀3克。為避免或減輕對(duì)靜脈血管的**作用，可采用以下方法：經(jīng)深靜脈輸入，或用長(zhǎng)套管，也可同時(shí)開放兩條靜脈通路、每條通路的滴速減半，等等。

　?。?）一般來說，對(duì)于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，住院等待行電生理檢查及射頻消融治療，5天內(nèi)盡量不用抗心律失常藥物或用半衰期極短的藥物，如ATP；也可以采用食道調(diào)搏等超速起搏性抑制之。

　?。?）抗心律失常的靜脈用藥，要掌握“三點(diǎn)一線”：嚴(yán)密觀察病人情況、心電監(jiān)測(cè)情況、血壓等生命體征變化情況，以及靜脈給藥的情況：包括濃度、速度和用藥總量等。既要盡快糾正心律失常，又要規(guī)避藥物不良反應(yīng)。

　　（7）病情平穩(wěn)后，要進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效預(yù)防心律失常，并科學(xué)評(píng)價(jià)后續(xù)治療：藥物、介入或外科手術(shù)等。

　?。?）常見心血管慢性病中的一般用藥原則為“急性期用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)；慢性期選用半衰期長(zhǎng)的藥物，以平穩(wěn)保持有效血藥濃度和臨床療效，并增加患者長(zhǎng)期服藥的依從性。但陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，不宜用藥物預(yù)防。

　?。?）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長(zhǎng)的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。為避免血藥濃度波動(dòng)不平穩(wěn)或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈用藥最好不用半衰期較長(zhǎng)的藥物。有些急性心血管病，在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長(zhǎng)效藥物。

　　（10）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性，結(jié)合患者的具體情況與治療目標(biāo)，才能更安全、有效地用藥。半衰期較短的藥物，應(yīng)該每日多服幾次（2~3次或以上）。一般經(jīng)過5個(gè)半衰期能消除95%的藥物濃度，經(jīng)過7個(gè)半衰期消除99%的藥物濃度。對(duì)于合并肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量應(yīng)用主要在相應(yīng)器官代謝的藥物。

　?。?1）以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)化調(diào)整。選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者。例如某些心絞痛患者，在某個(gè)特定的時(shí)間段中發(fā)病較多，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收及其起效的時(shí)間，合理提前給藥。

　　十、用藥間隔不合理

　　病例摘要

　　病例分析與點(diǎn)評(píng)

　　患者女性，55歲。穩(wěn)定性勞力型心絞痛5年，PCI（裸支架1枚）后6個(gè)月。高血壓病史20余年，最高血壓180/110毫米汞柱, 近期血壓不平穩(wěn)，波動(dòng)于120~170/70~100毫米汞柱，否認(rèn)糖尿病及“慢支”等病史。吸煙10年，已戒半年。

　　體檢：血壓170/90毫米汞柱、心律100次/分，腰圍85厘米。聽診雙肺無羅音。心電圖及心臟超聲檢查無明顯異常。空腹血糖6.6毫摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.8%；血鉀3.5毫摩爾/升；血脂：LDL-C130毫克/分升, TG180毫克/分升, HDL-C 35毫克/分升。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。

　　診斷：冠心病，勞力型心絞痛，PCI后；高血壓3級(jí)，極高?；颊?；血脂異常；代謝綜合征。

　　外院治療：復(fù)方羅布麻1片，每日兩次；卡托普利12.5毫克，每日兩次；氨氯地平5毫克，隔日一次；阿司匹林50毫克，每日一次；阿替羅爾12.5毫克，每日兩次；洛伐他汀20毫克，每晚一次。

　　本院治療：阿司匹林100毫克，每日一次；美托洛爾25毫克，每日三次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；替米沙坦80毫克，每日一次（中午）；氫**12.5毫克，每日一次（中午）；氨氯地平5毫克，每日一次（早上）；健康教育，定期復(fù)查。

　　經(jīng)治療1個(gè)月后，患者血壓130/80毫米汞柱，心律64次/分，LDL-C100毫克/分升，TG150毫克/分升, HDL-C45毫克/分升，血糖5.6毫摩爾/升。囑其門診定期隨訪。

　　病例分析與點(diǎn)評(píng)

　?。?）應(yīng)該患者為穩(wěn)定型心絞痛，同時(shí)合并血壓控制不穩(wěn)定，血脂未達(dá)標(biāo)，而且為代謝綜合征。但在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）。故上述“**DE”方案兼顧“五達(dá)標(biāo)”是最合理的防止措施。

　?。?）在冠心病長(zhǎng)期用藥方案中， A、B、C、D、E療法包括A：阿司匹林，75毫克（穩(wěn)定時(shí)）或≥150毫克（不穩(wěn)定時(shí)）；氯吡格雷（藥物支架術(shù)后>1年或ACS后）；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（ACS）；B：β受體阻滯劑，血壓控制至理想水平；C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙；D：控制糖尿病，合理膳食；E：對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有氧性的適量體力運(yùn)動(dòng)。

　　（3）五達(dá)標(biāo)：使血壓、心律、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，戒煙限酒，使體重達(dá)標(biāo)。對(duì)高危患者，用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6毫摩爾/升），其次使TG（<1.7毫摩爾/升）和HDL-C（>1.03毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

　　（4）應(yīng)該患者心絞痛為穩(wěn)定型，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性等，故此時(shí)暫無行介入診治的必要性。

　?。?）替米沙坦用于高血壓治療，既可24小時(shí)平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，改善代謝綜合征，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫**，并配合半衰期最長(zhǎng)的、臨床試驗(yàn)的有益證據(jù)不少的降壓藥氨氯地平，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

　?。?）值得強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)高血壓患者，不推薦隔日服降壓藥。尤其對(duì)中青年及肝腎功能正常者，更應(yīng)每日一次用藥，而個(gè)別快代謝型患者還有可能需加服次數(shù)，才能維持療效平穩(wěn)。若需要調(diào)藥時(shí)，寧可減量、不可漏服或減少次數(shù)。

　　（7）對(duì)于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長(zhǎng)期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長(zhǎng)于12小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長(zhǎng)效藥，以保持療效平穩(wěn)。本例所用的兩個(gè)降壓主藥的半衰期較長(zhǎng)。

　?。?）有些病在急性或不穩(wěn)定時(shí)期，尤其在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長(zhǎng)效藥物。

　?。?）選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者，例如某些高血壓患者，血壓升高的高峰位于某個(gè)時(shí)段，最好在其高峰時(shí)間前加上藥物吸收及其起效的時(shí)間，來合理提前給藥。

　?。?0）要24小時(shí)平穩(wěn)降壓，避免大起大落或者有時(shí)降得過低的情況，故應(yīng)避免兩個(gè)強(qiáng)效的降壓主藥同時(shí)一塊兒服用，正如本例中的替米沙坦與氨氯地平之間最好隔半天服用。