日本黄色小说视频,日韩在线一区二区三区免费视频,亚洲电影在线,精品欧美日韩一区二区三区,久久香蕉国产线看观看亚洲卡,美女浴室,美女脱衣诱惑

資訊|論壇|病例

搜索

首頁 醫(yī)學論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學進展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓 醫(yī)學考試 在線題庫 醫(yī)學會議

您所在的位置:首頁 > 心血管內科醫(yī)學進展 > 心血管病常見用藥誤區(qū)(2)

心血管病常見用藥誤區(qū)(2)

2010-12-28 17:37 閱讀:6215 來源:愛愛醫(yī)U盤 作者:大*勒 責任編輯:大彌勒
[導讀] 心血管病是誤診誤治的一個重災區(qū),希望大家牢記用藥禁忌,不斷提高自己對疾病的認識。

心血管病常見用藥誤區(qū)

       五、用藥不連續(xù),致病情難控制

  病例摘要

  患者,男,55歲,陣發(fā)性胸悶痛3年,加重1個月,伴心悸。高血壓15年。胸悶痛在勞累及休息時均發(fā)作,每次持續(xù)幾分鐘,部位為胸骨后疼痛,休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次心電圖(ECG)示多導聯T波低平,但無動態(tài)性改變。心臟超聲左心室肥厚,舒張功能減退。吸煙史15年。

  外院診治:冠心病、心肌缺血,高血壓,高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術治療。采用阿司匹林(75毫克,每天一次)、心痛定、復方降壓片、消心痛(10毫克,每天三次)、吉非貝奇、美托洛爾(12.5毫克,每天兩次)治療。間斷性點滴“擴血管藥物”,血壓仍忽低忽高,波動較大;仍有胸悶痛間斷性發(fā)作,且1個月來發(fā)作次數增頻、延長。

  就診查體:血壓170/100毫米汞柱(用藥前),心律92次/分鐘。ECG示非特異性的ST-T改變:多導T波低平,并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高(4.2毫摩爾/升),TG升高(2.7毫摩爾/升),HDL-C正常(1.2毫摩爾/升),血糖正常(6.1毫摩爾/升)。

  本院臨床診斷:(1)高血壓急癥:高血壓3級,危險分層IV度,屬極高危病人;(2)冠心病:不穩(wěn)定性心絞痛,勞力+自發(fā)型,血脂異常。

  診治過程:入院后立即予心電和血壓監(jiān)測,發(fā)現患者在靜息與輕微活動時均有發(fā)作時心絞痛,伴隨血壓進一步升高至200/110毫米汞柱,心律112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。

 ?。?)靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始,直至達到100微克/分鐘。患者血壓在用藥兩小時后降至160/90毫米汞柱左右。

  (2)同時靜脈注射地爾硫卓(合貝爽)兩次,10毫克/3分鐘/次,間隔20分鐘,心律降至80次/分。

  (3)同時口服美托洛爾(倍他樂克)(25毫克,每天三次)、消心痛(15毫克,每天四次),血壓在用藥后降至160/90毫米汞柱時加用口服藥物拜阿司匹林(300毫克,每天一次)、氯吡格雷(75毫克,每天一次)、地爾硫卓(合心爽)(30毫克,每天四次)、復方厄貝沙坦(安博諾)(150毫克,每天一次)、氨氯地平(絡活喜)(5毫克,每天一次)、阿托伐他?。⑵胀祝?0毫克,每晚一次)。

 ?。?)入院48小時后患者心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日,血壓130/80毫米汞柱,心律64次/分鐘,硝普鈉漸減至次日停用。另外,在入院第2日血壓降至150/90毫米汞柱時,開始應用低分子肝素依諾肝素(0.6毫升,每12小時一次)。

 ?。?)入院一周后行擇期冠狀動脈造影顯示,左回旋支(LCX)中段有一70%的較長階段性狹窄病變,左前降支(LAD)近段狹窄<40%,右冠脈(RCA)有斑塊,因目前不適合介入治療及搭橋術,故強化藥物治療,出院隨訪。

 ?。?)1個月后,患者胸痛癥狀消退;血壓130/82毫米汞柱,心律60次/分,LDL-C 2.0毫摩爾/升,TG1.7毫摩爾/升,HDL-C1.2毫摩爾/升。ECG無變化,門診定期隨訪。

  病例分析與點評

 ?。?)該患者診斷明確,就診時血壓170/100毫米汞柱,應診斷為高血壓病3級(重度),但伴有不穩(wěn)定性心絞痛,并且發(fā)作時血壓進一步升高,屬高血壓急癥,極高危?;颊弑憩F為勞力和自發(fā)型心絞痛,為不穩(wěn)定性心絞痛,可以在勞力型基礎上混合存在。

 ?。?)高血壓急癥急需采用靜脈用藥,抓治主要,兼顧一般,動態(tài)性干預,綜合性調控。即迅速降血壓、降心律、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量,有效保護心、腦、腎。

 ?。?)在應用急救特效療法時,別忘了同時配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧(早期時)等一般療法,注意去除病因和誘因。

 ?。?)嚴密監(jiān)測血壓,心律及心肌缺血情況,從入院開始就應一邊評估再灌注療法的必要性,一邊啟用冠心病強化治療的AB CDE療法。

 ?。?)待血壓降至安全水平后,再開始應用抗血小板及抗凝藥,防止增加顱內出血危險性。

 ?。?)靜脈與口服抗高血壓藥物同步應用,科學配伍,合理交替,平穩(wěn)過渡。抗高血壓、抗冠狀動脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下,提高治療效率。

  有人擔心“靜脈與口服藥物同時應用,會產生藥物的疊加作用”,故在使用靜脈藥物開始“滴定”治療時,不合用任何口服藥物,因而不能盡快達標、平穩(wěn)維效,在靜滴與口服藥物過渡之間,存在著缺口,使療效大起大落、甚至反復無常 。

 ?。?)病情平穩(wěn)后,進一步規(guī)范用藥,配合非藥物療法,有效進行心血管病二級預防,使患者延長壽命,提高生活質量。

  (8)急性期應該用半衰期短的藥物,以盡快達標;慢性病選用半衰期長的藥物,能平穩(wěn)保持有效血藥濃度和臨床療效,并增加病人長期服藥的順從性。譬如,急性冠狀動脈綜合征的患者,在早期存在心肌缺血時,推薦使用半衰期較短的硝酸甘油靜脈點滴,從15~20微克/分鐘起始,每5~10分鐘增加5~10微克/分鐘,直至合適劑量,可盡快控制病情,故此被稱為滴定療法(titration)。否則,若使用半衰期長的藥物,一方面起效與消除均慢,不宜快捷調藥至達標;另一方面如果出現不良反應時,不能通過停藥而及時糾正之。

 ?。?)對于慢性高血壓患者,為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護靶器官,最好服用半衰期長于12小時以上的藥物,每日一次,且可增加治療的順從性。故提倡應用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥,以保持療效平穩(wěn)。

  (10)半衰期短的藥物靜脈滴定的同時,要口服半衰期較長的藥物,保證療效平穩(wěn)過渡。譬如,急性左心衰或高血壓急癥,需要半衰期極短的硝普鈉靜點,即從15~20微克/分鐘開始,每5~10分鐘遞增5~10微克,直至合適的劑量。同時在保持血壓、心律等生命體征平穩(wěn)的前提下,可口服ACEI、利尿劑等擴血管、減輕心臟負荷的藥物。待2~3天后,這些口服藥物濃度達到穩(wěn)態(tài)時,才可考慮遞減硝普鈉,這樣能使治療平穩(wěn),不留缺口。若在用藥過程中,血壓下降時,一邊找原因(如血容量不足,酸中毒等),并及時糾正;同時適當下調靜點硝普鈉的劑量,便可很快使病情平穩(wěn)。因此,為避免血藥濃度波動不平穩(wěn)或者劑量與病情變化不匹配,需滴定的靜脈用藥最好不用半衰期較長的藥物。有些急性病,在最初住院期,為便于盡快調整至合適的劑量,也可先用半衰期較短的口服藥,待平穩(wěn)后再換用長效藥物。

 ?。?1)臨床用藥中,不但要以藥代學,而且要以藥效學變化規(guī)律為參考,個性化選藥,動態(tài)化調整。譬如,高血壓患者大多數具有兩個血壓高峰,即出現在早晨6~10點鐘和下午2~5點鐘其間。所以,長效藥每日一次者最好在早晨服用,經5~7個半衰期后估計血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)時,監(jiān)測晨起時服藥前或全天的血壓變化情況。若未能在全天保持平穩(wěn)的降壓療效,可考慮換用更長效、更適應的其他降壓藥物,或合理增加用藥次數。也可再合用一個每日兩次的用藥,并且摸索調定個性化的合理用藥時間。

  選擇個性化服藥時間,更適合于那些臨床指標變化特殊的患者,例如某些心絞痛患者,在某個特定的時間段中發(fā)病較多,最好在其易發(fā)時間前加上藥物吸收后起效的時間,合理提前給藥。

  六、調整用藥不及時

  病例摘要

  患者男性,68歲,陳舊性前壁心肌梗死10年,氣短1月,加重不能平臥伴咳泡沫痰兩小時。1月來平時每次快走時出現氣短、咳嗽,休息后可緩解。兩小時來,勞累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年,最高180/110毫米汞柱, 否認糖尿病及慢支等病史。吸煙20年,已戒10年。

  體檢:血壓170/90毫米汞柱;心律120次/分;呼吸急促,40次/分。聽診兩肺滿布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死(OMI);急診X線胸片:兩肺重度淤血;血氧分壓(PO2)88毫米汞柱,二氧化碳分壓(PCO2)35毫米汞柱,血氧飽和度93%,pH值7.5;血糖不高。血脂:低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高(3.4 毫摩爾/升); 甘油三酯(TG)基本正常(1.7毫摩爾/升);高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)略低(0.91毫摩爾/升)。前幾天的心超顯示:心尖部室壁瘤,左室射血分數(LVEF)降低(40%,正常≥50%)。

  診斷:冠心病,陳舊性前壁心肌梗死,慢性左心衰急性發(fā)作,肺水腫;高血壓3級,極高?;颊?;血脂異常。

  本院治療

 ?。?)入院后搶救:立即酒精吸氧、**5毫克皮下注射;強心、利尿、擴血管:速尿40毫克靜注,西地蘭0.4毫克靜注,靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始,每5~10分鐘增加5~10微克,直至達到80微克/分鐘。患者血壓在用藥兩小時后降至140/80毫米汞柱左右,心律100次/分,呼吸30次/分。但是1小時后呼吸困難加重,呼吸45次/分,心律130次/分,血壓漸降至90/56毫米汞柱,急查血氣PO258毫米汞柱,PCO230毫米汞柱, 血氧飽和度80%,pH值7.45;加大吸氧流量及濃度,同時靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無好轉。

 ?。?)同時口服藥物:阿司匹林150毫克,每天一次;辛伐他汀20毫克,每晚一次;繼用美托洛爾12.5毫克,每天兩次;硝苯地平緩釋片20毫克,每天兩次;消心痛15毫克,每天四次;卡托普利(開搏通)12.5毫克,每天兩次;速尿40毫克,隔日一次;氫**50毫克,隔日一次,氯化鉀緩釋片1.0,每天三次;螺內酯20毫克,每天一次;***0.25毫克,每天一次。

  (3)考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸, 影響了血液動力學。故主要治療調整:面罩無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,呼氣末正壓給氧,霧化氣道、吸痰、靜注氨茶堿0.25克,分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時后患者氣短明顯減輕,血液動力學參數漸改善:呼吸25次/分,心律90次/分,血壓110/70毫米汞柱,血氣PO298毫米汞柱, PCO240毫米汞柱, 血氧飽和度100%, pH值7.40。三日后將靜脈藥漸減至停用;口服調藥兩周后,病情平穩(wěn)出院。

 ?。?)4月后門診PET顯像示:前壁OMI存活心肌較少(<5%)。 冠狀動脈造影檢查發(fā)現: 左前降支(LAD)中段85%左右的狹窄,未放置支架;右冠狀動脈(RCA)近端70%狹窄, 放置支架1枚;繼續(xù)進行上述“**DE”二級預防藥物治療。其中,將美托洛爾改為比索洛爾(康欣)5毫克,每天一次, 將卡托普利改為福辛普利(蒙諾)10毫克,每天一次,將***減量至0.125毫克,隔日一次。仍保持血壓110/70毫米汞柱、心律60次/分左右。

  (5)12周后患者病情仍較平穩(wěn),復查靜態(tài)+運動核素心肌顯像,OMI前壁呈壞死性病變,其他心室壁無明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心律68次/分。血脂:LDL-C已經正常(2.05毫摩爾/升),HDL-C也升高(1.03毫摩爾/升)。心超顯示LVEF增至50%。

  病例分析與點評

  (1)從本例看出,治療決策首先應該抓主要矛盾,兼顧一般,全面調整;若主要矛盾轉化,其主要治療也需要及時調整,否則療效不佳,甚至會造成嚴重不良后果。當患者因心衰嚴重或合并肺栓塞,同時可能出現較嚴重的低氧血癥(譬如動脈血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱),若鼻導管或面罩吸氧療效不佳時,并且嚴重缺氧還可能導致血壓降低、血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定。此時迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾,需要及時合用呼吸機輔助呼吸(無創(chuàng)或有創(chuàng)性)。

  然而,在實際工作中,往往在幾個環(huán)節(jié)上銜接不好。某些人擔心“人工輔助呼吸可能會增加胸腔內壓力、繼而影響心輸出量”,故未及時應用呼吸機,可能會造成低氧血癥進行性惡化,從而錯失良機。

 ?。?)為強化處理左心室泵衰竭,即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時合并低血容量或電解質紊亂時,即合理地一邊補液、一邊利尿,減輕心臟負荷。若上述任何一個環(huán)節(jié)未能動態(tài)、及時調整到位,會錯過寶貴治療機會。

 ?。?)在臨床上出現治療矛盾時,上述問題更顯突出。譬如,急性心肌梗死伴心源性休克時,若無導管介入PCI條件,應該爭分奪秒盡快經靜脈溶栓,但血壓過低時溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內,故此時首先應該使用大量的多巴胺和/或間羥胺將平均動脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上,溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經溶栓治療后血管開通、血壓回升,但有時因梗死面積過大,仍可存在著較頑固的心力衰竭。

 ?。?)當度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關后,可以考慮重點調整口服藥物,逐漸增量至目標水平,個性化摸索一個長期維持用藥的方案。同時漸減靜脈用藥,直至停用。上述這種與時俱進、不斷調整、平穩(wěn)過渡的治療過程,正體現了動態(tài)化與個性化的合理用藥思路。

  (5)不穩(wěn)定性心絞痛的病人,最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA,并決定是否行PCI。另一方面,通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少,故LAD介入的必要性不大。


分享到:
  版權聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權歸作者與本站共同所有,非經授權不得轉載。

  本站所有轉載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉載的媒體或個人可與我們

  聯系zlzs@120.net,我們將立即進行刪除處理

意見反饋 關于我們 隱私保護 版權聲明 友情鏈接 聯系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved