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【TXT】骨科病例書寫要點 - 醫(yī)學資源下載
資源作者：pursong
資源分類：醫(yī)學 - 外科學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2009-05-21 23:17:54

骨科病例書寫要點.txt 骨科病歷書寫要點 1．現(xiàn)病史　　 （1）損傷：損傷情況（時間、地點、致傷種類、受傷姿勢），局部及全身癥狀，現(xiàn)場救治情況。 （2）炎癥：發(fā)病緩急、發(fā)熱情況、腫塊性質，竇道有無死骨排出及畸形情況。 （3）有疼痛、跛行、畸形、關節(jié)僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記錄其特點、演變過程、治 療經過和療效。 （4）腫塊：發(fā)現(xiàn)時間、部位、大小、生長速度，有無疼痛及與運動的關系等。 2．過去史 （1）結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。 （2）有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。 （3）損傷史：了解既往損傷情況及治療結果。 3．個人史 與職業(yè)有關者應了解其工作環(huán)境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。 4．家族史 （1）先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。 （2）結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。 5．體格檢查 1）一般情況 　?。?）視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創(chuàng)面（肉芽及分泌物性質）、竇道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態(tài)和活動情況。 　　 （2）觸診：壓痛及其范圍，有無放射痛，腫塊（部位、大小、形態(tài)、質地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節(jié)的關系）、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。 　?。?）運動：自主運動與被動運動，靜態(tài)和動態(tài)的檢查（需與健側對比）。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態(tài)檢查，脊柱包括站立活動檢查。 　　（4）測量： 　　肢體：測量長度和周徑。 　　關節(jié)活動：角度以關節(jié)中立位為0°，以此為起點，測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法：膝、肘關節(jié)記錄如下： 　　0°（伸）←30°（屈）　　 25°（收）　← 30°（展） 　 　　　　　　　　　 →　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→ 　　脊柱活動：記錄如下： 　　肌力測定：可用6級分類法。 　　感覺消失區(qū)測定法：觸覺邊緣標記用斷續(xù)直線（——————），痛覺邊緣標記用銳角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），溫度覺邊緣標記用斷續(xù)波浪線（ ～～～～～～ ），深感覺邊緣標記用圓圈（○○○○○），位置感覺邊緣標記用三角（△△△△△）表示。 　　植物神經檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。 　2）各部位的檢查 　?。?）肩部 　　視診：有無腫脹、“方肩”、肌萎縮、畸形和竇道等。 　　觸診：肩三角位置、壓痛、腫塊。 　　運動：關節(jié)活動范圍，搭肩試驗（Dugas征）。 　?。?）肘關節(jié)與上臂： 　　視診：觀察提攜角，有無肘內翻或外翻畸形，有無腫脹、淤斑或竇道等。 　　觸診：壓痛點、腫塊、骨摩擦感。 　　運動：關節(jié)運動范圍、腕伸肌緊張試驗（Mill征）。 　　測量：肘后三角和肘線（Hüter線）。 　?。?）前臂：有無成角畸形，旋轉活動角度測定并與對側對比。 　?。?）腕關節(jié)： 　　視診：“鼻煙”窩有無腫脹，有無腫塊（大小、性質等）、餐叉樣畸形、腕下垂。 　　觸診：壓痛點、橈骨莖突與尺骨莖突的關系。握拇尺偏試驗（Finkelstein征）。 　　運動和測量：關節(jié)運動范圍。 　　叩診：第三掌骨頭向近側叩擊有無疼痛。 　?。?）手部： 　　視診：有無爪形手、平手或其他畸形，有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。 　　觸診：壓痛點、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。 　　運動：關節(jié)活動范圍、功能檢查與握力。 　?。?）脊柱： 　　站立位：①視診：生理弧度有無改變，有無后突及側彎，兩側椎旁有無肌痙攣、膿腫或竇道，兩側胸廓是否對稱，骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診：棘突上劃線測量脊柱軸線，叩、壓痛點，有無放射痛和腫塊。③運動：脊柱活動范圍，拾物試驗。 　　臥位：直腿抬高試驗，斜板試驗，床邊試驗（Gaenslen征）。 　　坐位：壓頸試驗（Spurling征），臂叢牽拉試驗（Eaton征）。 　?。?）髖關節(jié)： 　　視診：有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等；能行走者，觀察步態(tài)（蹣跚、搖擺、跛行）、畸形（屈曲、外展、內旋、外旋）及腰椎有無代償性前突。 　　觸診：有無壓痛，有無腫塊，恥骨下方內收肌有無痙攣。 　　運動：關節(jié)強直，測量關節(jié)活動范圍，并作下列各項試驗或檢查：滾動試驗，“4”字試驗，外展試驗（Ortolani征），髖關節(jié)屈伸畸形試驗（Thoma征），單腿直立試驗（Trendelenburg征），奧伯（Ober）征，艾利斯（Allis）征。 　　測量：肢體長度，Nelaton線。 　　叩診：捶跟試驗。 　?。?）膝關節(jié)： 　　視診：有無膝內翻、膝外翻、屈曲、過伸等畸形，色澤，有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮。 　　觸診：皮溫，浮髕試驗，有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感，股四頭肌抗陰力試驗，半蹲試驗，髕骨與股骨髁摩擦感，膝交叉韌帶推拉試驗（抽屜試驗），膝關節(jié)過伸試驗，膝關節(jié)過屈試驗，研磨試驗，膝回旋擠壓試驗（McMurray征），內、外側副韌帶分離試驗。 　　測量：周徑，活動范圍。 　?。?）小腿：觀察下肢的軸線，有無腫塊、竇道和肌萎縮。 　?。?0）踝部與足： 　　視診：有無畸形（下垂足、先天性馬蹄內翻和外翻足，仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等）， 　　觸診：有無壓痛，有無足背動脈、脛后動脈搏動。 　　運動：關節(jié)活動范圍（包括距下關節(jié)）。

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