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     2013年美國心臟學會（AHA）年會召開期間，國內外學者期待已久的美國心臟病學學院（ACC）與AHA聯(lián)合頒布的“成人降膽固醇治療動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）風險指南”正式面世。同時標志著于2001年頒布、2004年部分更新的美國國家膽固醇教育計劃成人治療專家組Ⅲ（ATPⅢ）指南的歷史使命正式結束。與舊指南相比，新指南在降膽固醇治療的基本理念與策略有顯著變化。

     與ATPⅢ指南相比，新指南的最大變化是放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值，同時進一步明確了他汀治療的最可能獲益人群，以及不同類別患者應選擇的他汀治療強度。因而新指南更為簡潔，更具可操作性。但需要指出的是，這一指南是針對美國人群制定的。

     對于我國醫(yī)務人員而言，本指南可用于學術探討與相關指南修訂的參照，但其推薦建議不宜直接用于我國臨床實踐，我國現(xiàn)行的血脂異常防止指南仍是日常臨床工作的基本指引。由于遺傳學差異，我國人群應用他汀治療的療效、安全性、耐受性與歐美人群有所不同。正如該指南所述，亞裔人群選擇強效他汀治療應更加謹慎。盲目追求高強度、大劑量他汀治療可能會降低獲益-風險比。

     調脂對象“四大人群”獲益凸顯、目標一致

     基于現(xiàn)有臨床證據，新指南重新明確了可通過他汀治療獲益的四類人群（圖1）。
 

     既往指南為心血管風險水平不同的患者制定了各異的降膽固醇治療目標值，但新指南認為，這些特定的LDL-C目標值缺乏臨床研究證據?，F(xiàn)已公布的他汀治療臨床試驗證明，固定劑量他汀可使推薦的四類患者獲益，但并未證實通過調整他汀劑量使受試者LDL-C達到某一特定目標值能否獲益。再有，其他調脂藥物雖然能夠降低膽固醇水平，卻未能使患者臨床獲益。因而設定特定目標值可能會導致非他汀類調脂藥物的過度應用。如與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的LDL-C水平往往較低，更常存在甘油三酯升高和（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。若為其設定特定的LDL-C目標值，可能會誤導醫(yī)生選用較小劑量他汀。但增加其他調脂藥物，特別是旨在降低甘油三酯、升***DL-C的貝特類或煙酸類藥物，而后二類藥物尚缺乏減少ASCVD事件臨床獲益證據。此外，為追求特定的LDL-C目標值可能會導致過度治療，進而增加治療費用與不良反應風險。鑒于上述考慮，新指南不再建議設立特定的LDL-C目標值，而是根據患者的心血管風險實施不同強度的他汀治療。

     新指南指出，啟動他汀治療前應對患者可能存在的不良反應風險進行評估，并為其制定適宜強度的他汀治療方案。具備應用強效他汀治療的適應癥但潛在不良反應風險較高者，應選擇較低強度他汀治療。以下患者應用他汀治療的不良反應風險將會增高：存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾病，既往不能耐受他汀或有肌肉損害史，無法解釋的谷丙酸轉氨酶升高>3倍正常值上限，同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物。對于年齡>75歲者，應將強效他汀治療降為中效他汀方案。對于亞裔患者或有出血性卒中病史者，選擇強效他汀治療應更加謹慎。

     “無需常規(guī)”監(jiān)測肌酸激酶新指南不建議在他汀治療過程中常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平。若患者既往不耐受他汀治療史、肌病史、家族史或同時服用增加肌損害風險的藥物，應用他汀治療時不良反應風險將增加，故用藥前需監(jiān)測基線CK水平。服用他汀過程中若出肌肉癥狀，如肌肉疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，需檢測CK.服藥過程中若出現(xiàn)無法解釋的嚴重肌肉癥狀或疲勞癥狀加重，立即停藥并檢測CK與肌酐水平，查尿液分析有無肌紅蛋白尿以明確是否存在橫紋肌溶解。若輕中度肌肉癥狀有加重趨勢，在明確病情嚴重程度之前停用他汀類藥物，并檢查患者是否存在加重肌肉癥狀風險的其他疾病。新指南建議，在啟動他汀類藥物治療之前檢測肝臟谷丙酸轉氨酶。用藥過程中，若出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)，則需監(jiān)測肝臟功能變化。

     此外，連續(xù)兩次監(jiān)測均LDL-C<1mmol/L者，需考慮降低他汀治療強度。他汀治療前還應篩查糖代謝異常。

     對于不屬于上述四類人群者，由于相關研究證據不足，新指南建議由醫(yī)生根據患者具體情況制定相應調脂治療方案。除他汀類藥物外，迄今其他種類的調脂藥物仍缺乏獲益證據。近年揭曉的ACCORD研究與AIM-HIGH研究等均顯示，在強效他汀治療基礎上，應用非諾貝特、煙酸降低甘油三酯和（或）升***DL-C并不能使患者更多獲益。因而，除少數特殊情況如嚴重甘油三酯升高可選用貝特類藥物治療外，不鼓勵選用他汀之外的調脂藥物。不能耐受他汀治療者，可考慮選用其他調脂藥物替代。新指南采用新型ASCVD風險評估方程。既往評估方法主要考慮冠心病事件風險，新評估法將卒中風險一并納入，因而能更可靠反應患者未來ASCVD的可能性。

     他汀治療設定適宜強度患者“對號入座”

     結合現(xiàn)有研究結果，新指南對不同種類、不同劑量他汀類藥物的降膽固醇作用進行了匯總（表1）。其中強效、中效、弱效他汀分別指可使LDL-C水平降低≥50%、30%——50%以及<30%.新指南建議，應根據患者所屬類別選擇適宜強度的他汀治療；若患者不能耐受較高強度的他汀治療，可以降低治療強度。

    新指南指出，啟動他汀治療前應對患者可能存在的不良反應風險進行評估，并為其制定適宜強度的他汀治療方案。具備應用強效他汀治療的適應癥但潛在不良反應風險較高者，應選擇較低強度他汀治療。以下患者應用他汀治療的不良反應風險將會增高：存在嚴重并發(fā)癥或并存多種疾病，既往不能耐受他汀或有肌肉損害史，無法解釋的谷丙酸轉氨酶升高>3倍正常值上限，同時使用影響他汀類藥物代謝的其他藥物。對于年齡>75 歲者，應將強效他汀治療降為中效他汀方案。對于亞裔患者或有出血性卒中病史者，選擇強效他汀治療應更加謹慎。

     “無需常規(guī)”監(jiān)測肌酸激酶新指南不建議在他汀治療過程中常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平。若患者既往不耐受他汀治療史、肌病史、家族史或同時服用增加肌損害風險的藥物，應用他汀治療時不良反應風險將增加，故用藥前需監(jiān)測基線CK 水平。服用他汀過程中若出肌肉癥狀，如肌肉疼痛、無力、僵硬、痙攣、乏力或易疲勞，需檢測 CK.服藥過程中若出現(xiàn)無法解釋的嚴重肌肉癥狀或疲勞癥狀加重，立即停藥并檢測 CK 與肌酐水平，查尿液分析有無肌紅蛋白尿以明確是否存在橫紋肌溶解。若輕中度肌肉癥狀有加重趨勢，在明確病情嚴重程度之前停用他汀類藥物，并檢查患者是否存在加重肌肉癥狀風險的其他疾病。新指南建議，在啟動他汀類藥物治療之前檢測肝臟谷丙酸轉氨酶。用藥過程中，若出現(xiàn)肝損害的臨床表現(xiàn)，則需監(jiān)測肝臟功能變化。

     此外，連續(xù)兩次監(jiān)測均LDL-C< 1 mmol/L 者，需考慮降低他汀治療強度。他汀治療前還應篩查糖代謝異常。