人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病,其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療,加強(qiáng)重癥病例救治,注意中西醫(yī)并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。
一、病原學(xué)
禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性,其中球形直徑80——120nm,有囊膜。基因組為分階段單股負(fù)鏈RNA.依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分為16個(gè)H亞型(H1——H16)和9個(gè)N亞型(N1——N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外,還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物??筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等,此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒,編碼HA的基因來(lái)源于H7N3,編碼NA的基因來(lái)源于H7N9,其6個(gè)內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。
禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感,對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng),65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周,在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源。目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒,與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前,大部分為散發(fā)病例,有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象,但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。
(二)傳播途徑。具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類(lèi)的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人;不排除有限的非持續(xù)的人傳人。
(三)高危人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者,特別是老年人。
三、發(fā)病機(jī)制和病理
H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體),較H5N1禽流感病毒更易于人上呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合,相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后,可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),可出現(xiàn)**S、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。
四、臨床表現(xiàn)
根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果,潛伏期一般為3——4天。
(一)癥狀、體征和臨床特點(diǎn)。患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、少痰,可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速,多在發(fā)病3——7天出現(xiàn)重癥肺炎,體溫大多持續(xù)在39℃以上,出現(xiàn)呼吸困難,可伴有咯血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克,甚至多器官功能障礙,部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少,可有血小板降低。
2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,C反應(yīng)蛋白升高,肌紅蛋白可升高。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)??共《局委熤氨仨毑杉粑罉?biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物),氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。
(1)核酸檢測(cè)。對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸,在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中宜首選核酸檢測(cè)。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè),直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。
(2)甲型流感病毒抗原檢測(cè)。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。僅適用于沒(méi)有核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。
(3)病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
(4)動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速,常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像,可合并少量胸腔積液。發(fā)生**S時(shí),病變分布廣泛。
(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下,根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果,特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性,或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的診斷。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng),或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(1)**:符合上述臨床表現(xiàn),甲型流感病毒抗原陽(yáng)性,或有流行病學(xué)史。
(2)**:符合上述臨床表現(xiàn),或有流行病學(xué)接觸史,并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
(3)重癥病例:
符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn),即診斷為重癥病例:
1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50% ;
2.呼吸困難,呼吸頻率>24次/分;
3.嚴(yán)重低氧血癥,吸氧流量在3——5升/分條件下,患者SpO2≤92%;
4.出現(xiàn)休克、**S或MODS(多器官功能障礙綜合征)。
易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括:
1.年齡>60歲;
2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況,如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤,免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;
3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39℃)3天及3天以上;
4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;
5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;
6.胸部影像學(xué)提示肺炎。
出現(xiàn)已上任一條情況的患者,可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡,應(yīng)當(dāng)高度重視。
(二)鑒別診斷。應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
六、治療
(一)隔離治療。對(duì)**和**應(yīng)盡早隔離治療。
(二)對(duì)癥治療??晌酰鶕?jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫,或應(yīng)用解熱藥物??人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。
(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.抗病毒藥物使用原則。
(1)在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。
(2)抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。
重點(diǎn)在以下人群中使用:
①人感染H7N9禽流感病例;
②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例;
③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例,具有下列情形者,亦應(yīng)使用抗病毒藥物:
A.與疑似或**有密切接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀;
B.聚集性流感樣病例;
C.1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例;
D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例;
E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例;
F.其他不明原因肺炎病例。
(3)對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例,即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用。
2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑:
(1)奧司他韋(Oseltamivir):成人劑量75mg每日2次,療程5——7天,重癥病例劑量可加倍,療程可延長(zhǎng)一倍以上。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥:體重不足15Kg者,予30mg每日2次;體重15——23Kg者,予45mg每日2次;體重不足23——40Kg者,予60mg每日2次;體重大于40Kg者,予75mg每日2次。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童,可選用奧司他韋混懸液。
(2)帕拉米韋(Peramivir):重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液,成人用量為300——600mg,靜脈滴注,每日1次,1——5天,重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。目前臨床應(yīng)用數(shù)具有限,應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。
(3)扎那米韋(Zanamivir):成人及7歲以上青少年用法:每日2次,間隔12小時(shí);每次10mg(分兩次吸入)。
3.離子通道M2阻滯劑:目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥,不建議使用。
(四)中醫(yī)藥辨證論治。
1.疫毒犯肺,肺失宣降證(**或**病情輕者)。
癥狀:發(fā)熱,咳嗽,少痰,頭痛,肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄,脈數(shù)滑。舌紅苔薄,脈滑數(shù)。
治法:清熱解毒,宣肺止咳。
參考處方和劑量:銀翹散合白虎湯。
金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g
黃芩15g、生甘草6g
水煎服,每日1——2劑,每4——6小時(shí)口服一次。
加減:咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥:可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒,宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液:痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。
2.疫毒壅肺,內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者)。
癥狀:高熱,咳嗽,痰少難咯,憋氣,喘促,咯血,或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰,伴四末不溫,四肢厥逆,躁擾不安,甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅,脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。
治法:解毒瀉肺,益氣固脫。
參考處方和劑量:宣白承氣湯合參萸湯。
生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g
生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g
山萸肉15g、西洋參15g
水煎服,每日1——2劑,每4——6小時(shí)口服或鼻飼一次。
加減:
高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者,上方送服安宮牛黃丸;
肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣;
中成藥:可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必凈注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。
3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用,應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。
(五)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng),給予易消化的飲食,維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥,應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥,應(yīng)給予氯化鉀、門(mén)冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情,監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥??咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。
(六)重癥病例的治療。具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專(zhuān)家共識(shí)》重癥病例的治療部分。
七、醫(yī)院感染防控
嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則,根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(2013年版)》的相關(guān)規(guī)定。
八、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)
(一)因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重,需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者,待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后,可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。
(二)體溫正常,臨床癥狀基本消失,呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性,可以出院。
附件:有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
附件
有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感
早檢早治流程圖
注:對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例,應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。
1.具備PCR檢測(cè)條件的,應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。
2.不具備PCR檢測(cè)條件的,可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。
3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,抗病毒治療;病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性,但臨床高度懷疑的病例,仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。
醫(yī)師節(jié)本身是好的,希望不要成為形式,更成為醫(yī)生的一種負(fù)擔(dān),各地醫(yī)院為了迎接...[詳細(xì)]
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