治療
1.潰瘍的治療
根據(jù)糖尿病足損傷的6個(gè)分級(jí),0級(jí)傷口如果足部有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)可采用改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是加深的鞋子來(lái)治療,并進(jìn)行患者教育,定期隨訪。一旦出現(xiàn)皮膚開(kāi)裂,則必須進(jìn)行積極的干預(yù),以免損傷進(jìn)一步發(fā)展。緩解1級(jí)傷口所受外來(lái)壓力的方法有,穿術(shù)后鞋、使用足踝支具、穿預(yù)制可行走支具,或使用全接觸石膏。除了恰當(dāng)?shù)臏p壓受壓部位以外,還需要恰當(dāng)?shù)臐儌谧o(hù)理,以避免組織脫水性細(xì)胞壞死,加速傷口愈合。
手術(shù)指征為局部壓力改善失敗或評(píng)級(jí)較高的傷口。2級(jí)和3級(jí)的傷口需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù),3級(jí)的傷口需要應(yīng)用抗生素,還可能需要截肢。與身體其他部位對(duì)比,后足潰瘍因局部組織很難減壓且血運(yùn)也很差,故更需要手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法包括潰瘍清創(chuàng)、骨突切除、足與踝關(guān)節(jié)畸形矯正等。糾正爪狀趾或錘狀趾可以減少前足背側(cè)潰瘍的發(fā)生率或復(fù)發(fā)率。此外,也可考慮行跟腱延長(zhǎng)術(shù),以減輕前足或是中足跖側(cè)的壓力。
2.感染的治療
嚴(yán)重感染或有膿腫的傷口應(yīng)當(dāng)積極地清創(chuàng),直至到達(dá)有活性的出血組織;清創(chuàng)不應(yīng)僅限于表淺的皮膚組織。要在保持穩(wěn)定性與去除病灶之間找到平衡點(diǎn)。行膿腫引流時(shí)應(yīng)取縱形直切口,以增加靈活性,并利于愈合。有骨髓炎的區(qū)域應(yīng)當(dāng)行盡量大范圍的清創(chuàng),同時(shí)要考慮足的穩(wěn)定性與清除病灶之間的平衡。除手術(shù)治療以外,嚴(yán)重的感染傷口還通常需要住院進(jìn)行靜脈抗生素治療。治療的時(shí)間和抗生素的選擇要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、感染程度以及治療取得的臨床反應(yīng)。此外,還可考慮請(qǐng)感染科醫(yī)生會(huì)診。
3.Charcot關(guān)節(jié)病的治療
大多數(shù)Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病可以行保守治療。手術(shù)固定不會(huì)加速愈合。相反,手術(shù)因可能造成新的不穩(wěn)以及可能有內(nèi)固定周圍骨折,所以可暫時(shí)延遲病變區(qū)域的愈合。非手術(shù)治療在超過(guò)70%的病例中獲得了成功。但是在后足與踝關(guān)節(jié)的Charcot關(guān)節(jié)病患者中成功率較低。終末期神經(jīng)關(guān)節(jié)病可遺留嚴(yán)重的畸形,需要患者持續(xù)穿足部支具,如后方殼樣踝足支具、后足托或是特殊的鞋子,以減少之后潰瘍的發(fā)病。
急性Charcot關(guān)節(jié)病的初步治療包括嚴(yán)格抬高患肢、禁止負(fù)重、制動(dòng)——最好使用全接觸石膏,并常更換石膏。為避免皮膚受到的壓力增加,不要進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位。石膏要持續(xù)使用至患者進(jìn)入慢性期,前足病變可能需要6個(gè)月的時(shí)間,而后足與踝病變需要24個(gè)月進(jìn)行入慢性期。
盡管急性神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變很少需要行手術(shù)治療,其手術(shù)指征如下:石膏固定后仍有即將出現(xiàn)或是復(fù)發(fā)的皮膚破損、急性可復(fù)性后足或是中足脫位、炎癥控制后,仍存在明顯的不穩(wěn)定或是足部不能跖行、Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病前出現(xiàn)有移位的骨折(如距骨、跟骨或踝關(guān)節(jié))、開(kāi)放骨折或是開(kāi)放脫位、Charcot病伴有深部感染(如骨髓炎或是關(guān)節(jié)感染)。
慢性神經(jīng)關(guān)節(jié)病變患者的手術(shù)指征如下:嚴(yán)重畸形與對(duì)線不良,不能使用支具或是定制鞋具(如Schon C或乙類)、潰瘍復(fù)發(fā)、疊加感染、不穩(wěn)定、疼痛伴畸形,不能恢復(fù)日常活動(dòng)。
Charcot關(guān)節(jié)病的手術(shù)選擇有截骨術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)。截骨術(shù)可采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定或外固定以獲得一個(gè)寬大的骨面利于愈合。
預(yù)防
糖尿病足的預(yù)防意義重大??赏ㄟ^(guò)積極控制血糖從根本上降低糖尿病足的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外,患者需每天檢查足部及鞋子,以發(fā)現(xiàn)隱匿的組織破壞與鞋子內(nèi)的機(jī)械應(yīng)力增高,通過(guò)改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是鞋子加深,可有效緩沖足部應(yīng)力并提供支持保護(hù)。
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