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    傳統(tǒng)腦腫瘤切除術VS清醒開顱術

    傳統(tǒng)的腦腫瘤切除術采用全身麻醉，病人在手術中完全沒有知覺，外科醫(yī)生全憑個人經(jīng)驗，無法精確的給腫瘤定位，也無法在手術中判斷是否損傷了病人的語言區(qū)和運動區(qū)，無形中增加了手術的風險。

    而實施清醒開顱術，使得醫(yī)生通過和病人的交流，探測出大腦內(nèi)哪些部位是“禁區(qū)”,這樣就能防止在切除腫瘤中誤切這些重要功能區(qū)，也就能避免手術后癱瘓、失語的嚴重后果。另一方面，也是由于開顱手術患者的痛覺反應主要源于頭皮和硬腦膜的感覺神經(jīng)，腦部本身沒有疼痛神經(jīng)，從而為局部浸潤麻醉下清醒開顱提供了理論基礎。

    麻醉方法和藥物

    文獻報道將**和丙泊酚兩者聯(lián)合應用，依據(jù)其藥代動力學的特點，調(diào)整藥物的輸注速度，使患者在手術過程中處于睡眠-清醒-睡眠（AAA）3階段。具體方案：術前應用**0.04 mg/kg以發(fā)揮其抗焦慮、順行遺忘等作用，避免患者對手術過程的不良記憶。后以微量泵持續(xù)靜脈輸注**0.03 ——0.05 μg/（kg.min） 和丙泊酚75——100 μg/（kg.min），開始以高值輸注?；颊呷胨笠?.2%羅哌卡因局部浸潤麻醉上頭皮釘處及開顱切口緣。開顱骨時適當加深麻醉，進入顱內(nèi)逐漸減少藥物泵入，直到切腫瘤時讓患者完全清醒。在給予皮層直接電**的同時，通過語言測試（連續(xù)計數(shù)法）和觀察肢體活動情況，用于大腦皮質(zhì)功能定位，或在切除大腦皮質(zhì)功能區(qū)腫瘤時監(jiān)測可能損傷的功能區(qū)，最大限度地保護腦功能。病灶切除后，加深麻醉讓患者再度進入睡眠狀態(tài)，直到手術結束，停止輸注藥物，患者清醒送入麻醉恢復室（PACU）。

    除此之外，最新用于術中喚醒的一種藥物是右旋美托嘧啶，它具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，并且沒有呼吸抑制作用，使它成為一種很受麻醉醫(yī)生青睞的藥物，用于保持意識下的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，或者用于功能區(qū)測試需要喚醒的鎮(zhèn)靜、抗焦慮。一些報道描述了成功將右旋美托嘧啶用于開顱手術術中喚醒。右旋美托嘧啶的藥理學為行大腦皮層功能投射區(qū)手術和癲癇病灶的切除，需要術中喚醒完成神經(jīng)測試實驗提供足夠鎮(zhèn)靜和麻醉深度。

    氣道管理

    臨床上AAA技術中的氣道管理有多種方法。很多醫(yī)療中心僅僅是通過供氧或者是放置一鼻煙通氣道來支持病人的自主呼吸。另外也有應用喉罩、非損傷性正壓通氣、雙相正壓通氣或者適當?shù)妮o助通氣和壓力支持通氣的報道。

    病例篩選

    選擇年齡適中、心肺功能良好、患者心理承受能力較強的患者，以確保清醒時手術的安全和術中的自如配合。對于那些不能合作以及有語言障礙或者思維混亂的患者，不能行清醒開顱手術。

    禁忌癥

    神志不清或精神障礙；交流困難；過度憂慮；低位枕部腫瘤者；與硬腦膜有明顯粘連的病灶；肥胖、呼吸功能不好的患者；俯臥位的患者；不熟練的神經(jīng)外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師。

    總之，麻醉醫(yī)師在手術過程中必須充分的鎮(zhèn)痛﹑鎮(zhèn)靜，維持術中血流動力學，顱內(nèi)壓和腦灌注壓的穩(wěn)定，保證腦氧供和氧耗的平衡，提供安全的氣道管理，才能使手術麻醉的并發(fā)癥及神經(jīng)功能損傷降低到最小。