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    當(dāng)前，我國普通外科要以國際標(biāo)準(zhǔn)完善住院醫(yī)師和?？婆嘤?xùn)，涵蓋醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的3個階段。

    外科基礎(chǔ)課程和外科技能課程能有效地提升學(xué)生的基本手術(shù)技術(shù)和能達到全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求。醫(yī)師工作時間的限制和病人安全意識的加強改變了住院醫(yī)師教育和培訓(xùn)的模式。普通外科醫(yī)師的專業(yè)化與當(dāng)前的臨床實踐是重要問題。研究生的教育應(yīng)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合?？鐚I(yè)教育和學(xué)習(xí)服務(wù)是對未來醫(yī)療衛(wèi)生教育的一種模式?；谔摂M技術(shù)的外科培訓(xùn)和模擬中心完全改變了教育的程序，特別是住院醫(yī)師培訓(xùn)的腹腔鏡和機器人外科課程。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是近年出現(xiàn)的計算機輔助應(yīng)用技術(shù)，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域展顯優(yōu)勢。電子學(xué)習(xí)系統(tǒng)將發(fā)揮重要作用。

    1.規(guī)范我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準(zhǔn)入制度

    普通外科在我國外科領(lǐng)域中占主導(dǎo)地位，在許多領(lǐng)域都取得了令人矚目的成績，但我國的醫(yī)療體系和醫(yī)學(xué)教育制度與國際標(biāo)準(zhǔn)存在較大差別，近年已經(jīng)認識到這一問題的嚴重性和緊迫性。

    醫(yī)學(xué)教育國際化己成為經(jīng)濟全球化的一種產(chǎn)物，專科醫(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是國際醫(yī)學(xué)界公認的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育制度。國際醫(yī)學(xué)教育組織2003年通過“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”,要求任何國家培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生重點培養(yǎng)六大核心能力：醫(yī)學(xué)知識、病人關(guān)愛、人際交流技能、專業(yè)精神、基于實踐的學(xué)習(xí)和提高以及制度下的臨床工作。該組織頒布了涵蓋醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一體的三個階段： 基本的醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后教育，以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。

    規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)教育是外科醫(yī)師成長的必由之路，我國也必須建立符合中國國情、與國際接軌的專科醫(yī)師培訓(xùn)體系和醫(yī)師資格認證系統(tǒng)。

    最近國家衛(wèi)計委公布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，醫(yī)學(xué)教育學(xué)制布局將回歸到5年制為主體，控制7年制、8年制長學(xué)制的總體規(guī)模。

    2015年將全面啟動以“5+3”為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，到2020年，所有新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)生，均須接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生完成5年的院校教育后應(yīng)進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地進行為期3年的普通?？婆嘤?xùn)，考核通過后，取得普通專科執(zhí)業(yè)資格，稱為?？漆t(yī)生。若想成為亞?？频膶？漆t(yī)師，就要進入亞?？埔?guī)范化培訓(xùn)基地繼續(xù)學(xué)習(xí)，這被稱為“5+3+X”模式。亞?？婆嘤?xùn)階段時間一般為1——4年，經(jīng)考試考核合格，獲取《亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》，即成為有豐富臨床經(jīng)驗的主治醫(yī)師。臨床醫(yī)師還要繼續(xù)終身學(xué)習(xí)，并通過不定期考核重新驗證和認證。培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核內(nèi)容由國家統(tǒng)一制定，并由國家頒發(fā)合格證書。有了國家標(biāo)準(zhǔn)的保障，我國普通外科醫(yī)師培養(yǎng)將沿著正確方向發(fā)展， 當(dāng)然，其中仍有很多問題值得深入思考和研究。

    2.完成普通外科基礎(chǔ)課程和技能課程的培訓(xùn)并考核合格培訓(xùn)基地應(yīng)設(shè)在“醫(yī)、教、研”協(xié)調(diào)發(fā)展的大型綜合性醫(yī)院，特別是有著悠久歷史和文化底蘊而又充滿現(xiàn)代氣息教學(xué)醫(yī)院。普通外科是外科學(xué)的基礎(chǔ)，抓好普通外科是整個外科學(xué)臨床培訓(xùn)的關(guān)鍵。臨床教學(xué)尤其要強調(diào)論與實踐相結(jié)合，將理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練、臨床實踐3種學(xué)方式有機結(jié)合，應(yīng)達到以下要求：

    （1）培訓(xùn)基地有現(xiàn)代的醫(yī)療與教學(xué)設(shè)施，完善的監(jiān)督和管理機制。

    （2）面向公開招收住院醫(yī)師，公平競爭，擇優(yōu)錄取，給予錄取者的待遇。

    （3）高水平的師資隊伍和教學(xué)團隊是實現(xiàn)臨床范化教學(xué)的關(guān)鍵。

    （4）營造務(wù)實健康的學(xué)術(shù)氛圍和嚴謹學(xué)風(fēng)。

    （5）住院醫(yī)師培訓(xùn)階段重點接受基礎(chǔ)外科培訓(xùn)，除本專業(yè)科室輪轉(zhuǎn)外，還需要在其他相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)，握本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的基本知識、基本理論和基本能***從事常見病、多發(fā)病的診斷與治療；具備良好的床思維和決策能力。

    （6）亞專科培訓(xùn)階段能***承擔(dān)病癥診斷與治療、危重病人搶救工作，安排8——12個月時間擔(dān)任總住院醫(yī)師工作。

    （7）手術(shù)是外科醫(yī)生訓(xùn)練的最重要內(nèi)容，擔(dān)任主刀的手術(shù)要達到足夠的數(shù)量和種類，然后才有資格參加專科考試。如國際上有些國家要求肝膽胰?？频目傋≡横t(yī)師至少主刀完成4例肝臟、3例胰腺手術(shù)，但經(jīng)10年資料的統(tǒng)計，約一半總住院醫(yī)師的肝膽胰手術(shù)量不足10例，提示總住院醫(yī)師實施復(fù)雜肝膽胰手術(shù)的能力有待增強。

    （8）培訓(xùn)課程也包括教學(xué)和科研內(nèi)容，雖然并不要求外科醫(yī)生都成為外科-科學(xué)家，但要掌握以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代臨床科研方法。可加入代教老師的課題組，或***開展科學(xué)研究，要寫出具有一定水平的學(xué)術(shù)論文。

    （9）掌握一門專業(yè)外語，要有一定比例的課程開展雙語教學(xué)。

    （10）培訓(xùn)結(jié)束后要通過?？瓶荚嚕煽儾钫邔⒈惶蕴?。

    （11）加強病人安全與外科質(zhì)量改進計劃（SQIP）的教育，完善各項技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)，規(guī)定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的報告制度，減少醫(yī)療差錯事故。

    3.醫(yī)師工作時間的限制對醫(yī)師培養(yǎng)模式的影響

    我國住院醫(yī)師醫(yī)院工作時間通常實行24h負責(zé)制，但超負荷的工作易導(dǎo)致疲勞、緊張和反應(yīng)遲鈍，對醫(yī)師本人和病人都存在相當(dāng)大的危險，會增加意外錯誤或不良事件發(fā)生的幾率，故勞動法與社會保障法嚴格限制醫(yī)師的工作時間，美國、歐洲工作時間標(biāo)準(zhǔn)（EWTD）規(guī)定每周不得>80h,每天最長工作不得>16h.限制工作時間雖可提升醫(yī)師的生活質(zhì)量、工作效率及病人安全，但也會耽誤醫(yī)師獲取臨床技能。

    不僅如此，醫(yī)師的培養(yǎng)模式也隨之發(fā)生改變，醫(yī)院值班制度面臨重大改革，而改為輪班制度。然而，中國有“十年磨一劍”之說，外國有“10年或1萬h定律”（10-year or 10000-hour rule），外科手術(shù)操作技術(shù)需要經(jīng)過約10年或1萬h的刻意練習(xí)，才能達到一流的技術(shù)境界。

    為掌握更多臨床技能，培訓(xùn)醫(yī)師多應(yīng)用智能手機開展院外遠程醫(yī)療服務(wù)，并用虛擬技術(shù)進行手術(shù)技能模擬訓(xùn)練，以彌補因限制工作時間對技能學(xué)習(xí)所造成的損失。正因為學(xué)醫(yī)、行醫(yī)的艱辛，西方國家醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，需要經(jīng)過9——10年的系統(tǒng)培訓(xùn)才能逐步成為一名專科醫(yī)師。

    4.規(guī)范普通外科研究生的教育，并與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合醫(yī)學(xué)研究生教育是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，自1978年恢復(fù)研究生招生以來，我國培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的高端學(xué)歷人才，基本解決了人才斷層的問題，但也面臨著臨床實踐技能培訓(xùn)不夠、研究生教育與從業(yè)資格培訓(xùn)脫節(jié)等問題，故有必要對現(xiàn)行的研究生教育進行適當(dāng)?shù)母母铮?br />
    （1）應(yīng)強調(diào)，5年制本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生雖可直接修讀普通外科亞?？频拇T士及博士研究學(xué)位，但并不認為該生己成為亞?？频膶？漆t(yī)生了，還必須通過住院醫(yī)師和亞?？频呐嘤?xùn)。

    （2）我國5 年制本科生畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生應(yīng)授與學(xué)士學(xué)位，可以繼續(xù)修讀相關(guān)的碩士及博士研究學(xué)位，暫不參加住院醫(yī)師培訓(xùn)，但畢業(yè)后若要獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，還必須補上住院醫(yī)師培訓(xùn)和通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。

    （3）臨床型研究生與住院醫(yī)師培訓(xùn)存在重疊現(xiàn)象，既然己建立了?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，就沒有必要重復(fù)設(shè)置臨床專業(yè)學(xué)位研究生了。

    （4）7年制連讀本科、碩士學(xué)位的意義不大，也建議取消。

    （5）我國8年醫(yī)學(xué)教育體制實行醫(yī)學(xué)預(yù)科、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和和臨床實踐三段式教育，達到了國際先進水平，畢業(yè)后應(yīng)授與醫(yī)學(xué)博士（M.D），不過，這并不是“博士研究學(xué)位”（哲學(xué)博士，Ph.D.），有志者應(yīng)再修讀哲學(xué)博士學(xué)位，以獲得醫(yī)學(xué)博士和哲學(xué)博士的雙學(xué)位。同樣，8年制畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生也必須通過“5+3+X”模式的規(guī)范化培訓(xùn)，取得合格證書后才有行醫(yī)資格。

    （6）由于研究生教育已包含有臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的內(nèi)容，與住院醫(yī)師培訓(xùn)的方式有相同之處，故應(yīng)縮短已獲學(xué)位研究生的住院醫(yī)師培訓(xùn)時間，如碩士生、博士生住院醫(yī)師培訓(xùn)的時間可分別規(guī)定為2年、1年，但亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)的時間不能縮短。

    （7）當(dāng)前研究生的生源質(zhì)量和培養(yǎng)質(zhì)量更值得重視，嚴格評議導(dǎo)師的聘任和職場滿意度，完善招生方案，實行中期考核和淘汰制度。

    5.普通外科的課程體系改革和教學(xué)方法創(chuàng)新

    國際上普通外科醫(yī)師的數(shù)量逐年減少，如美國每10萬人口的普通外科醫(yī)師的數(shù)量在1980-2005年期間降低了26%.國外同行的調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)住院醫(yī)師在培訓(xùn)之前都已選擇好了自己更喜愛的亞專科，因而在普通外科接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師人數(shù)持續(xù)下降。

    當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育仍采用以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，各學(xué)科界限分明，基礎(chǔ)課與臨床課截然分開，注重?？苾?nèi)發(fā)展，強調(diào)亞專業(yè)的細分。專業(yè)化趨勢的增強雖能對某細節(jié)問題進行深入透徹的研究，在某一領(lǐng)域有較強的***工作能力，但?？品挚七^早、過細將致使知識面過窄，社會適應(yīng)性較差，不利于長遠發(fā)展，課程過多也勢必加重學(xué)習(xí)負擔(dān)。

    住院醫(yī)師培訓(xùn)是打基礎(chǔ)的關(guān)鍵時期，應(yīng)從整體和系統(tǒng)著手，努力提高學(xué)科交叉能力和宏覌思維能力，提升個體化綜合診治的水平。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變也促使醫(yī)學(xué)教育向預(yù)防性、預(yù)測性、個體化和參與性的醫(yī)學(xué)模式（4P）轉(zhuǎn)化，鼓勵選修人文和社會科學(xué)的課程，包括護理學(xué)、法律、文學(xué)、社會學(xué)、商學(xué)等方面的課程，并授予跨學(xué)科課程證書。

    “跨專業(yè)教育和學(xué)習(xí)服務(wù)”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的趨勢，主要策略包括：

    （1）整合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程及臨床課程，替代以學(xué)科為中心的課程，如將解剖學(xué)、組織學(xué)和影像學(xué)整合為一門課程。

    （2）臨床醫(yī)學(xué)課程體系以病人為中心，將同一個專業(yè)集中起來，按照系統(tǒng)、疾病來劃分，如消化疾病中心可整合胃腸和肝膽胰病學(xué)在一個中心。這樣不僅方便病人就醫(yī)，也易促進各科室的溝通、協(xié)作，便于整合醫(yī)療資源和統(tǒng)一管理。如食管胃曲張靜脈破裂出血的病人應(yīng)入住消化疾病中心，酌情采用藥物、內(nèi)鏡、介入放射學(xué)和外科手術(shù)的綜合性治療措施。

    （3）重新規(guī)劃和撰寫整合后的教材。

    （4）采用“以問題為中心”的教學(xué)模式，增加選修課和講座，壓縮課堂時數(shù)，培養(yǎng)學(xué)生的表達交流、信息獲取和邏輯思維的能力。

    （5）主張低年級醫(yī)學(xué)生到醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床課程，削弱基礎(chǔ)與臨床的界線。早期接觸病人能增加上理論時的感性認識，訓(xùn)練學(xué)生與病人交流的能力，對立志獻身醫(yī)學(xué)事業(yè)也有很好的激勵作用。

    6.接受普通外科腹腔鏡技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得***以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方式正逐步取代傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)已跨入3D時代，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)也日益普及。據(jù)統(tǒng)計，國際上開放式手術(shù)比例已明顯下降，從2003年的79.5%降到2011 年的2.4%.住院醫(yī)師實施開放性手術(shù)量也明顯減少，以開腹闌尾切除術(shù)為例，從平均每名住院醫(yī)師2003年的22例降到2011 年的5例。

    國際上已有規(guī)范的腹腔鏡專科醫(yī)師培訓(xùn)和評價體系，以及技術(shù)準(zhǔn)入制，制定了腹腔鏡外科學(xué)基礎(chǔ)（FLS）和機器人外科基礎(chǔ)技能（FSRS）認證項目。

    我國微創(chuàng)外科的發(fā)展也必須以規(guī)范培訓(xùn)和質(zhì)量控制作為基礎(chǔ)，需制定全國統(tǒng)一的培訓(xùn)課程、技術(shù)規(guī)范、測試系統(tǒng)和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，用于考核外科醫(yī)師的操作技能和認知水平，并認證醫(yī)院的資質(zhì)。要求達到“全球的腹腔鏡手術(shù)技能評估目標(biāo)”（GOALS）和“全球手術(shù)機器人手術(shù)技能評估目標(biāo)”（GEARS）。各病種也需制定相應(yīng)的腹腔鏡外科技術(shù)應(yīng)用管理指南，如結(jié)直腸癌、胃癌、肝膽胰疾病、腹股溝疝修補術(shù)等的手術(shù)技能評估目標(biāo)。

    評估目標(biāo)包括技術(shù)評估和社會評估兩方面，技術(shù)評估指標(biāo)主要指安全性、有效性和經(jīng)濟性；社會評估指標(biāo)包括社會適應(yīng)性及影響度，要求符合社會、倫理、道德及法律等方面的準(zhǔn)則。腹腔鏡手術(shù)需具有熟練的開放式手術(shù)基礎(chǔ)，機器人手術(shù)則離不開開放式和腹腔鏡手術(shù)的雙重技術(shù)。

    有學(xué)者建議保留部分開放式手術(shù)以供教學(xué)之用，開腹闌尾切除術(shù)是學(xué)習(xí)開放式手術(shù)的傳統(tǒng)入門手術(shù)，鑒于開腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)在結(jié)局上無明顯差異，因此，在教學(xué)醫(yī)院應(yīng)選擇一些合適的病人實施開腹闌尾切除術(shù)，以保留這一重要的訓(xùn)練開放式手術(shù)的經(jīng)驗。

    機器人輔助腹腔鏡手術(shù)存在觸覺反饋體系的缺陷，應(yīng)先從較為簡單的腹部手術(shù)著手，膽囊切除術(shù)可作為接觸手術(shù)機器人的“訓(xùn)練”手術(shù)。

    7.虛擬現(xiàn)實技術(shù)在腹腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)領(lǐng)域顯示了巨大潛力和實用前景腹腔鏡、機器人手術(shù)的發(fā)展不僅深刻地影響了外科醫(yī)生的觀念和手術(shù)方式，也改變了醫(yī)師培訓(xùn)的模式。微創(chuàng)手術(shù)需具有某些特殊器械和技術(shù)，顯然傳統(tǒng)的手術(shù)技能培訓(xùn)方式已不能滿足教學(xué)的需要，需增添手術(shù)模擬訓(xùn)練。

    手術(shù)模擬訓(xùn)練器有實體和虛擬兩種模型，實體模型指的是離體器官、尸體、***動物、工作臺模型等；虛擬模型即是基于計算機的虛擬手術(shù)訓(xùn)練器。虛擬現(xiàn)實技術(shù)是一種通過交互式計算機模擬真實世界的人機界面技術(shù)，已成為醫(yī)療信息學(xué)的重要內(nèi)容。

    虛擬手術(shù)（又稱為手術(shù)**）為外科手術(shù)的教學(xué)提供了全新的模式，虛擬手術(shù)訓(xùn)練模擬器己證實是一種有時效、成本效益好的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)方式，已被醫(yī)學(xué)界所認可。我國也要建立配備有手術(shù)虛擬現(xiàn)實模型以及外科學(xué)培訓(xùn)系統(tǒng)的“模擬中心”,包括開放式手術(shù)模擬訓(xùn)練器、腹腔鏡和機器人手術(shù)模擬訓(xùn)練器等。

    虛擬現(xiàn)實技術(shù)能模擬手術(shù)過程和人體手術(shù)中可能遇到的各種情況，使訓(xùn)練者得到標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)和對操作能力客觀的評估，提高手術(shù)技巧和手術(shù)中對病情的判斷決策能力，增強了自信心，克服因技術(shù)訓(xùn)練不足導(dǎo)致實踐能力低下的難題。因為是在安全環(huán)境中訓(xùn)練， 故可反復(fù)操作直至掌握技術(shù)，能縮短學(xué)習(xí)曲線，可完全達到臨床手術(shù)要求，而且不會對病人安全造成風(fēng)險。“模擬中心”也要通過權(quán)威機構(gòu)的認證，以確保醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量，提高病人安全。

    8.電子學(xué)習(xí)系統(tǒng)有望成為外科學(xué)教學(xué)中的重要手段“大數(shù)據(jù)”將主導(dǎo)未來醫(yī)學(xué)的發(fā)展，會帶耒顛覆式的變革，當(dāng)前，以網(wǎng)絡(luò)和移動互聯(lián)網(wǎng)為載體的教學(xué)已成為現(xiàn)代教育的重要組成部分，是外科學(xué)教學(xué)發(fā)展的必然趨勢。智能手機還是一種便攜式參考書和學(xué)習(xí)工具，用于遠程醫(yī)療、開展“ 全球衛(wèi)生”和電子學(xué)習(xí)系統(tǒng)（e-learning）。e-learning將電子考試、在線視頻學(xué)習(xí)、在線答疑、在線作業(yè)等模塊整合在一起，從而大大提升教學(xué)效果，擴大知識面，獲取外科的最新成果。在“數(shù)據(jù)科學(xué)家”協(xié)助下，我國普通外科要開發(fā)借助網(wǎng)絡(luò)的多媒體課程，比如，臨床標(biāo)準(zhǔn)操作、解剖3D演示、常見錯誤糾正、手術(shù)關(guān)鍵步驟、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)演示、互動式模擬手術(shù)操作等視頻軟件，供學(xué)生訓(xùn)練手術(shù)技術(shù)和提高臨床技能。互聯(lián)網(wǎng)時代的醫(yī)師要掌握以信息化處理為標(biāo)志的新的外科技術(shù)，開創(chuàng)數(shù)據(jù)驅(qū)動的醫(yī)學(xué)時代。