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    科室主任出去進(jìn)修一個月，醫(yī)院里的活一概不問，月底一分不少地領(lǐng)導(dǎo)獎金6000元。這對很多醫(yī)院里的領(lǐng)導(dǎo)和普通醫(yī)生來說，都是再正常不過的事，很少人會去考慮這種薪酬分配模式的合理性。

    然而，薪酬分配模式不僅關(guān)乎成本控制，還擔(dān)負(fù)著醫(yī)療行為導(dǎo)向和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的作用。健康界采訪了山東省千佛山醫(yī)院總會計師張永征，通過分析案例解答公立醫(yī)院績效改革中的一些普遍問題。

    如何才能讓RBRVS更接地氣？

    在國家衛(wèi)計委明確提出醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該堅持公益性的前提下，以收支核算為導(dǎo)向的利益驅(qū)動型分配方式正在逐步被淘汰。既要保證醫(yī)院的正常運營，又要體現(xiàn)公益性，很多管理者都不約而同地把目光投向了績效改革。目前國內(nèi)公立醫(yī)院績效改革，很大一部分都參考了美國哈佛大學(xué)制定的RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale）付費方法。張永征表示，RBRVS是根據(jù)醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源成本來制定服務(wù)的價格。在國內(nèi)使用RBRVS并不是來制定價格，而是用它設(shè)計一套績效費率。

    張永征表示，國內(nèi)大部分醫(yī)院的做法都是把RBRVS翻譯過來，計算出每一項醫(yī)療服務(wù)的點數(shù)。然后再根據(jù)醫(yī)院的情況進(jìn)行修正，算出每一個點數(shù)合多少錢。千佛山醫(yī)院根據(jù)之前的臨床數(shù)據(jù)，參照RBRVS的計算方法，直接把每個醫(yī)療收費項目的價格乘以績效費率算出這個項目的績效金額是多少。例如，門診的績效費率是0.5,那么門診這部分的獎金可以初步計算為=門診數(shù)量×門診收費×0.5.

    在美國這個步驟分為兩步，第一步先計算出每個項目合多少點，第二步再計算出每個點數(shù)合多少錢。而千佛山醫(yī)院的績效模式把這兩個步驟合二為一，這主要是出于兩個方面的考慮。張永征表示，首先目前國內(nèi)醫(yī)療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)并不能完全體現(xiàn)背后的勞動價值，所以要根據(jù)具體情況進(jìn)行修正。第二個原因是為了讓績效獎金的計算形成一個“閉環(huán)”:醫(yī)生完成醫(yī)療項目并開出醫(yī)囑→醫(yī)囑內(nèi)的收費項目繳費成功→根據(jù)收費記錄計算醫(yī)生的績效。

    張永征表示，醫(yī)院的績效方案根據(jù)實際情況千差萬別，每個醫(yī)院都不相同。RBRVS作為一個舶來品需要經(jīng)過轉(zhuǎn)換，適應(yīng)中國公立醫(yī)院的實際情況。在2012年，經(jīng)過醫(yī)療、護(hù)理以及經(jīng)濟管理領(lǐng)域的專家論證，國內(nèi)也***了醫(yī)療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)。與以往不同的是每個項目的后面都會有技術(shù)含量，風(fēng)險系數(shù)等內(nèi)容。有了這個中國版的收費標(biāo)準(zhǔn)，并且給每個項目都列出一個被大家認(rèn)可的點值系數(shù)，那么就可以根據(jù)醫(yī)院當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展水平、人均消費水平等算出每個項目應(yīng)該合多少績效。這一工作的落實，為下一步做好績效考核標(biāo)準(zhǔn)打下了很好的基礎(chǔ)。

    新的績效模式下 科主任該怎么當(dāng)？

    以往全成本核算下的薪酬分配模式多是采用二級分配，一級到科室二級到個人。在實行新的績效管理方法后，一級分配就可以到個人，那么是不是科主任的權(quán)利被削弱了呢？

    張永征表示，其實在原來的方式下，科主任才是一點約束力都沒有。大部分科主任都不管獎金，一般會讓護(hù)士長去管。由于沒有工作量的概念，以往科室內(nèi)分配獎金也基本按照年資，職位來分配。這時候科主任實際上對績效沒有任何管理的能力，即便有人不干活兒科主任也無能為力。

    而在績效改革之后，一級分配到個人，改變了以往的薪酬分配模式。張永征講述了一個發(fā)生在醫(yī)院里的事例，通過這個例子能看出績效改革帶來的不同。一家醫(yī)院的骨科主任去日本進(jìn)修期間，醫(yī)院正好在進(jìn)行績效改革。之前因為按照原來的分配方式，這位主任即使人在日本也能拿到6000的獎金。但是在績效改革之后，他因為沒有工作量，第一個月只發(fā)了6塊錢。相差一千倍，讓這位主任很難理解，但也反映出了績效改革在調(diào)動職工積極性上的作用。

    張永征補充道，在一級分配的基礎(chǔ)上，還有部分獎金會由科室分配，堅持科室的二級分配。今后如果再細(xì)化的話，還可以給醫(yī)療組長一定的權(quán)限，將一部分比例的獎金交給醫(yī)療組長分配。

    除了在獎金的分配上科室主任并不是完全被動，在新的績效模式下，科室主任還會承擔(dān)質(zhì)量把控的作用。張永征表示，醫(yī)院會和科主任簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書?？冃Ч芾聿粌H是簡單考核工作量，還會對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理。工作量指標(biāo)分為1、2、3檔，科主任必須要選擇其中一檔簽訂目標(biāo)責(zé)任書。綜合目標(biāo)責(zé)任書按照平衡計分卡的模式，設(shè)為質(zhì)量管理、效率效益、科研教學(xué)、科室管理等四個大類300多項指標(biāo)，共計1000分。每年根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書進(jìn)行考核，低于700分的會被亮黃牌，連續(xù)兩年亮黃牌科主任就要辭職。從這個角度來說，綜合目標(biāo)責(zé)任書的作用是督促科主任必須要對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院經(jīng)營等方面負(fù)責(zé)，同時也是把醫(yī)院的戰(zhàn)略方針貫徹到科室的有效方法。

    公立醫(yī)院績效改革現(xiàn)狀

    據(jù)張永征介紹，目前千佛山醫(yī)院已經(jīng)陸續(xù)幫助山東省內(nèi)外多家醫(yī)院進(jìn)行了績效管理的改革，這些醫(yī)院一般是縣級或者市級的公立醫(yī)院，希望能夠以績效改革作為突破口改變運營模式。以目前的實踐來看，將績效作為杠桿，通過績效管理加上成本管控是一個很好的醫(yī)院管理模式。

    但是在其它醫(yī)院進(jìn)行績效改革的時候，也會出現(xiàn)一定的阻力。比如采用新的績效管理辦法后，醫(yī)生和護(hù)士分開核算。原來在一個鍋里吃飯，現(xiàn)在多少會有一點差別。大部分醫(yī)院在醫(yī)護(hù)技三類不同崗位上的獎金額度分配都是按照醫(yī)生：護(hù)士：醫(yī)技=1:0.8:0.7的比例。這個比例可以根據(jù)醫(yī)院實際的情況進(jìn)行調(diào)整，不過對于大部分醫(yī)院還是建議以這個比例作為模板，逐步進(jìn)行調(diào)整。

    張永征表示，這種醫(yī)護(hù)技分開核算的模式，一開始護(hù)理部門并不容易接受。另外還有醫(yī)技部門，按照原來收支核算的方式，醫(yī)技部門的獎金比較高。因為醫(yī)技部門的收入占到醫(yī)院總收入的比例很高。這幾個大的部門之間很難平衡，每個醫(yī)院的情況都不一樣。從目前看來，各科室能力比較平均的綜合性醫(yī)院績效改革比較好推行，?？颇芰Ρ容^強的一些醫(yī)院不太好做。表現(xiàn)為績效高的很高，低的很低。這時候院長可能會要求科室之間的績效能夠平衡一點，實現(xiàn)醫(yī)院的管理目標(biāo)。