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    62歲男性，4年前心梗發(fā)作，現(xiàn)出現(xiàn)右髖疼痛，走路時有不適感，持續(xù)6個月。射線成像檢查發(fā)現(xiàn)有中度骨關節(jié)炎，實驗室檢查結果如下：血糖 100 mg/dL,血尿素氮 6 mg/dL,肌酐 0.82.3 mg/dL.該選擇下列哪種藥物對患者進行治療？

    A 對乙酰胺基酚

    B 氧可酮

    C 布洛芬

    D 雙氯芬酸

    E 塞來昔布

    非甾體抗炎藥與心梗風險

    布洛芬、雙氯芬酸與塞來昔布均屬于非甾體抗炎藥（NSAID）范疇，那么使用非甾體抗炎藥與不良心血管事件風險之間的關系如何呢？一項丹麥隊列研究在全國范圍內納入了所有首次心梗入院患者的藥物使用及診療記錄，受試者年齡均在30歲以上。研究共納入82000受試者（平均年齡69歲），并對患者后續(xù)的非甾體抗炎藥使用及劑量調整情況進行了追蹤。

    結果顯示，42.3%受試者在后續(xù)治療中使用非甾體抗炎藥，且用藥與死亡或心梗復發(fā)風險增加明顯相關，非甾體抗炎藥治療初期危害比（HR）為1.45（95% CI,1.29——1.62），該風險持續(xù)整個治療過程（90天后HR 1.55;95% CI,1.46——1.64）。個體分析表明，傳統(tǒng)非甾體抗炎藥雙氯芬酸與最高風險相關（治療1——7天時死亡或心梗風險HR ,3.26;95% CI,2.57——3.86）。此外，治療相關HR在數(shù)年內不斷升高，例如第一年時非甾體抗炎藥相關死亡HR為1.59,第五年時則為1.63;相同時間點心梗復發(fā)HR分別為1.3與1.41.

    環(huán)氧合酶2抑制劑的相關風險也有所增加，針對多項試驗的大型薈萃分析（639項隨機試驗，225000余例受試者）顯示，嚴重冠脈事件（致死或非致死性心梗）、卒中、心衰住院、死亡及上消化道并發(fā)癥均與非甾體抗炎藥有關。

    昔布類藥物（RR, 1.37;95% CI, 1.14——1.66;P <.001）與雙氯芬酸（RR,1.41;95% CI,1.12——1.78;P = .0036）相關的嚴重血管事件（致死性血管事件、非致死性心?；蜃渲校┫鄬︼L險均增加1/3左右，布洛芬也與冠脈事件風險明顯增加有關（RR,2.22;95% CI,1.10——4.48;P= .0253），而萘普生則未明顯增加嚴重血管事件（RR,0.93;95% CI,0.69——1.27），全部非甾體抗炎藥與昔布類藥物均增加充血性心衰住院風險，而且全部增加消化道出血風險，其中昔布類增加風險最低（RR,1.8），萘普生增加最高（RR,4.33）。

    使用非甾體抗炎藥的老年充血性心衰患者最值得關注，對365例充血性心衰患者及658例非充血性心衰患者的對比分析發(fā)現(xiàn)，使用非甾體抗炎藥患者的充血性心衰入院比值比為2.1,使用非甾體抗炎藥者首次充血性心衰入院風險增加至10.5（95% CI,2.5——44.9），風險與前一周的用藥劑量呈正相關。該研究的另一項重要發(fā)現(xiàn)是，半衰期較長的非甾體抗炎藥與風險較高有關。使用非甾體抗炎藥可能會使亞臨床心衰發(fā)展為臨床心衰，研究者認為，如果使用非甾體抗炎藥與充血性心衰之間為因果關系，那么非甾體抗炎藥與19%入院治療有關。

    2015年7月，F(xiàn)DA已經強調非甾體抗炎藥可能增加心臟病或卒中風險，而且有關不同非甾體抗炎藥風險高低的證據(jù)并不充足。對乙酰胺基酚可能是本文病例的最佳選擇，2013年膝骨關節(jié)炎治療指南推薦對乙酰胺基酚治療作為一線治療，最大劑量為3000 mg/天，心血管病患者在使用非甾體抗炎藥時需進行風險因素評估。