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    2015年9月16日-20日，第18屆全國臨床腫瘤學大會暨2015年CSCO學術(shù)年會在廈門國際會議中心隆重召開。會議期間，醫(yī)脈通有幸采訪到山東省腫瘤醫(yī)院的王永勝教授。王教授介紹了雙靶向治療在HER2陽性乳腺癌新輔助治療中的地位，并分析了HER2陽性乳腺癌治療未來需要解決的問題。

   

    王永勝教授

    醫(yī)脈通：王教授您好，感謝您接受醫(yī)脈通的訪談。您剛才做了有關HER2陽性乳腺癌輔助治療精彩報告，想請您介紹一下對于HER2陽性乳腺癌的輔助治療，北美、歐洲和中國的指南有何差異？

    王教授：我想無論是北美、歐洲還有中國的指南，都是基于循證醫(yī)學的證據(jù)，所以總體上共同點更多，也就是說對于HER2陽性乳腺癌，應該接受標準的抗HER2治療。但也會有一些不同點，比方說歐洲以St.Gallen專家共識為代表的抗HER2治療指南，不建議對小于五毫米的非常小的腫瘤進行抗HER2的輔助治療，中國的指南也是更傾向于歐洲的指南。在美國的NCCN指南當中，基于一些小腫瘤的輔助治療的結(jié)果，還是認為即便是對于很小的腫瘤，只要HER2是陽性的也可以考慮采用抗HER2的治療，我想總體共同點是大于差異的。

    醫(yī)脈通：對于HER2陽性乳腺癌的新輔助治療，雙靶向治療的地位如何？該如何平衡雙靶向治療的獲益和不良反應？

    王教授：新輔助治療為我們提供了一個非常好的平臺。在過去40年當中新輔助治療特別是新輔助化療、靶向治療經(jīng)歷了四個階段，從最早的對偏晚期的乳腺癌患者通過新輔助治療來增加手術(shù)的切除率，到目前輔助或者新輔助治療方案的優(yōu)化。在新輔助抗HER2治療中，有很多能夠改變臨床實踐的研究結(jié)果或者說有些結(jié)果也可以通過輔助治療最終得到驗證。雙靶向的新輔助治療為我們提供了很多的期待和前景。

    新輔助雙靶向治療的潛在獲益有三個方面，其中我們最關注的是改變生存，通過提高PCR的比例改變生存。雙靶向治療既有失敗的經(jīng)驗教訓，也有成功的一些臨床試驗，比方說ALTTO試驗，NeoALTTO試驗大幅度提升了PCR,但是在ALTTO試驗當中，輔助治療并沒有帶來生存的改善。我想這是因為新輔助治療患者的入組標準，治療方案的實施跟輔助治療存在一些差異，導致新輔助雙靶向治療的PCR的提升沒有在輔助治療的生存中體現(xiàn)出來，這是我們值得總結(jié)的教訓。NeoSphere和APHINITY研究將帕妥珠單抗跟曲妥珠單抗聯(lián)合了，輔助治療跟新輔助治療對患者的入組或臨床試驗方案具有一致性，我們也有理由期待輔助治療能夠得到跟新輔助治療相似的結(jié)果，這是有關新輔助治療通過PCR的提升，能夠改變患者的生存。

    另外一個方面可能沒有被大家關注到，就是說提升了PCR的話，雙靶向可能并不能改善患者的總生存。但是通過雙靶向新輔助治療大幅度的提升了PCR,包括乳腺原發(fā)腫瘤的降期，腋窩淋巴結(jié)的降期。這為乳腺癌局部區(qū)域的治療，提供了非常好的平臺。也就是說一些雙靶向治療可能不能夠帶來生存獲益，但是原發(fā)腫瘤的降期能夠使不能做保乳手術(shù)的病人做保乳手術(shù)，腋窩淋巴結(jié)的降期使原來做腋窩清掃的病人可以避免腋窩清掃以及其它相關的并發(fā)癥，我想這是大家沒有關注到的獲益。

    此外，新輔助雙靶向或者新輔助靶向治療的手段給我們提出了一個問題，就是沒有達到PCR的病人后續(xù)應該怎么處理。比如說曲妥珠單抗的新輔助治療，沒有達到PCR,提示了病人可能對曲妥珠單抗耐藥，可能在輔助治療階段繼續(xù)完成一年的治療，不能大幅改變患者的生存。而如果換用另外一種作用機制的抗靶向治療，有可能就會逆轉(zhuǎn)對曲妥珠單抗的耐藥，有效改善患者的生存。我想這個方面也是我們非常值得期待的。

    醫(yī)脈通：目前對HER2陽性乳腺癌的輔助治療，還需要臨床研究來解決哪些問題呢？

    王教授：首先，現(xiàn)在有很多試驗在探索有關曲妥珠單抗合理用藥時間的問題?，F(xiàn)在標準治療是一年的時間，之前也有一些研究采用六個月，或者是三個月來對比一年的。在報道的幾個研究中沒有得到非劣效性的結(jié)果，但是還有更多的臨床試驗在進行，我們期待這些臨床試驗的結(jié)果能確定一個最佳的、合理的抗HER2治療時間。

    其次，任何一種藥物都會有治療失敗的病人，發(fā)生耐藥的包括原發(fā)性耐藥或者是繼發(fā)性耐藥。怎么樣通過一些預測的指標來提示病人可能對某一種抗HER2治療耐藥或者敏感。這些方面有一些研究結(jié)果，包括腫瘤巨噬細胞、免疫功能譜，還有PI3K的突變。這些可能提示曲妥珠單抗對HER2陽性乳腺癌病人的療效。我們希望這些研究將來能為我們提供更堅實的基礎。

    再次，與抗HER2治療相關的化療方案的選擇，現(xiàn)在仍然是依據(jù)淋巴結(jié)的狀況。對淋巴結(jié)陰性的病人可能會推薦短療程的化療方案，比方說TC 4個周期，或者說紫杉醇周療12周等。但是對于淋巴結(jié)陽性的病人，目前可能AC-TH,或者是TCH方案。將來是否有可靠的指標來預測哪一些病人可以采用短療程的方案，哪一些病人需要長療程的方案，這也是將來的研究方向。

    此外，剛才提到的將來可以通過新輔助治療這樣一個平臺，使沒有達到PCR的病人通過新輔助的療效來指導后續(xù)的抗HER2治療的藥物選擇。比方說TDM1或者帕妥珠單抗或來那替尼這樣一些新的不同作用機制的藥物。還有一個臨床關注的抗HER2治療的后續(xù)強化的問題，這種后續(xù)強化在乳腺癌的內(nèi)分泌治療當中已經(jīng)得到了認可，即內(nèi)分泌治療的時長由原來的五年擴展到十年?？笻ER2一年的治療仍然會有一些病人會出現(xiàn)復發(fā)或者是死亡，那么是不是可以通過后續(xù)延長抗HER2治療的時段，通過不同作用機制的藥物來后續(xù)強化抗HER2治療，這一方面來那替尼得到了比較好的、短期的2年隨訪的結(jié)果，它能夠降低復發(fā)的風險，提升無病生存，但是我們還期待著總生存結(jié)果的提升來改變我們的臨床實踐。