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    陳功教授

    問：術前同步放化療和單純化療或手術哪個更有利，您怎么看待？

    陳功教授：這個問題是針對目前直腸癌或者是局部進展期直腸癌的一個問題，我們知道到今天為止，對于臨床分期是Ⅱ期或者Ⅲ期局部進展的直腸癌，就是T3以上或者是淋巴結陽性的病人，按照歐洲或者美國的指南，我們推薦的標準治療模式都是術前的同步放化療。術前同步放化療很大的好處就是能夠降低局部復發(fā)。因為我們知道如果直腸癌在盆腔，尤其是中低位的直腸癌在盆腔里的話，由于盆腔里面具有非常特殊的解剖結構，外科醫(yī)生很難有很大的空間去操作，所以也不可能把這個手術切的非常寬。我們所謂的切緣一般都以毫米來計算，如果腫瘤一旦到了一定程度，那么無論是本事再大的外科醫(yī)生，做手術根治性的程度都會受到影響。所以就會考慮我們能否做新輔助治療，讓腫瘤減小。在新輔助治療出現以前，手術的局部復發(fā)率是比較高的，直腸癌的病人一旦局部復發(fā)會非常痛苦。病人的癥狀很明顯，再加上如果是做完手術局部復發(fā)以后，由于解剖的改變、纖維化還有血管的改變會對后面的治療帶來嚴重干擾，所以我們在想能不能提前預防。

    同步放化療確實能使局部復發(fā)率明顯降低，但是帶來很嚴重的問題。因為放射治療對組織的影響是遠期的，近期可能看不出來，除了會增加手術的并發(fā)癥，增加手術的難度，比如增加傷口愈合的難度，從遠期的角度來講還會影響病人的功能，引發(fā)病人放射性腸炎，神經功能、性功能、膀胱功能及控便功能都會受到明顯的影響。所以我們在想，既然放療副作用那么大，能不能用另外一種方法來替代，自然而然就會想到化療。

    所以從最近這些年開始，陸陸續(xù)續(xù)有人開始做單純化療。由于放療需要很特殊的設備跟技術，尤其在中國不是每家醫(yī)院都有放療設備，因此相比之下，化療更加容易普及。所以有很多的研究在開展，研究能不能用單純化療來達到同樣的效果，又降期又減少局部復發(fā)率。最早的研究是在美國紐約的Sloan-Kettering研究所，其實才做了30例。該研究用FOL**+貝伐單抗，化療三個月以后去做手術，大概百分之百的病人能夠達到完全R0切除，其中有25%的病人達到了腫瘤的完全緩解（PCR），這讓我們覺得非常振奮。而且這些病人在隨訪4年以后沒有一個出現局部復發(fā)的。所以基于這個研究他們現在在美國開展了另外的一個研究PROSPECT,就是想來驗證單純化療跟同步放化療來比較效果怎么樣。我們中國也做了類似的研究，今年剛剛在ASCO做了報告的是來自中山大學第六附屬醫(yī)院汪建平校長牽頭的FOWARC研究，其中有兩個組比較了單純FOL**化療跟5FU的同步放化療，最后結果表明，近期療效是很類似的，有32%的病人腫瘤能夠明顯的退縮，而有10%的病人能夠完全退縮。

    所以術前化療替代同步放化療應該是很有前景的一個治療模式。但是我們還是要注意，一般位置越高的病人，我們可以考慮單純的化療、不要放療，但是如果腫瘤位置低，比如在腹膜返折以下，或者是極低位的或者局部分期、T分期比較晚的病人，比如說到了中上段的T4A或者是下段的T4B,可能要比較慎重的來選擇全身化療替代同步放化療。因為全身化療原發(fā)腫瘤的退縮相對同步放化療畢竟還是要稍微差一點。在美國的研究中，是不入組五公分以下的直腸癌的，也不入組T4B的病人，所以這點可能是要去甄別。全身化療肯定有它的好處，不用放療所以毒性會小。但是如果還是優(yōu)先考療效，我個人的推薦就是，如果位置比較高的，比如說中高位的直腸癌，分期不是太晚，是T3或者N陽性的病人，倒是可以嘗試考慮用術前化療來替代術前的同步放化療。