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    陳功教授

    問(wèn)：術(shù)前同步放化療和單純化療或手術(shù)哪個(gè)更有利，您怎么看待？

    陳功教授：這個(gè)問(wèn)題是針對(duì)目前直腸癌或者是局部進(jìn)展期直腸癌的一個(gè)問(wèn)題，我們知道到今天為止，對(duì)于臨床分期是Ⅱ期或者Ⅲ期局部進(jìn)展的直腸癌，就是T3以上或者是淋巴結(jié)陽(yáng)性的病人，按照歐洲或者美國(guó)的指南，我們推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療模式都是術(shù)前的同步放化療。術(shù)前同步放化療很大的好處就是能夠降低局部復(fù)發(fā)。因?yàn)槲覀冎廊绻蹦c癌在盆腔，尤其是中低位的直腸癌在盆腔里的話，由于盆腔里面具有非常特殊的解剖結(jié)構(gòu)，外科醫(yī)生很難有很大的空間去操作，所以也不可能把這個(gè)手術(shù)切的非常寬。我們所謂的切緣一般都以毫米來(lái)計(jì)算，如果腫瘤一旦到了一定程度，那么無(wú)論是本事再大的外科醫(yī)生，做手術(shù)根治性的程度都會(huì)受到影響。所以就會(huì)考慮我們能否做新輔助治療，讓腫瘤減小。在新輔助治療出現(xiàn)以前，手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率是比較高的，直腸癌的病人一旦局部復(fù)發(fā)會(huì)非常痛苦。病人的癥狀很明顯，再加上如果是做完手術(shù)局部復(fù)發(fā)以后，由于解剖的改變、纖維化還有血管的改變會(huì)對(duì)后面的治療帶來(lái)嚴(yán)重干擾，所以我們?cè)谙肽懿荒芴崆邦A(yù)防。

    同步放化療確實(shí)能使局部復(fù)發(fā)率明顯降低，但是帶來(lái)很嚴(yán)重的問(wèn)題。因?yàn)榉派渲委煂?duì)組織的影響是遠(yuǎn)期的，近期可能看不出來(lái)，除了會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥，增加手術(shù)的難度，比如增加傷口愈合的難度，從遠(yuǎn)期的角度來(lái)講還會(huì)影響病人的功能，引發(fā)病人放射性腸炎，神經(jīng)功能、性功能、膀胱功能及控便功能都會(huì)受到明顯的影響。所以我們?cè)谙耄热环暖煾弊饔媚敲创?，能不能用另外一種方法來(lái)替代，自然而然就會(huì)想到化療。

    所以從最近這些年開(kāi)始，陸陸續(xù)續(xù)有人開(kāi)始做單純化療。由于放療需要很特殊的設(shè)備跟技術(shù)，尤其在中國(guó)不是每家醫(yī)院都有放療設(shè)備，因此相比之下，化療更加容易普及。所以有很多的研究在開(kāi)展，研究能不能用單純化療來(lái)達(dá)到同樣的效果，又降期又減少局部復(fù)發(fā)率。最早的研究是在美國(guó)紐約的Sloan-Kettering研究所，其實(shí)才做了30例。該研究用FOL**+貝伐單抗，化療三個(gè)月以后去做手術(shù)，大概百分之百的病人能夠達(dá)到完全R0切除，其中有25%的病人達(dá)到了腫瘤的完全緩解（PCR），這讓我們覺(jué)得非常振奮。而且這些病人在隨訪4年以后沒(méi)有一個(gè)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的。所以基于這個(gè)研究他們現(xiàn)在在美國(guó)開(kāi)展了另外的一個(gè)研究PROSPECT,就是想來(lái)驗(yàn)證單純化療跟同步放化療來(lái)比較效果怎么樣。我們中國(guó)也做了類似的研究，今年剛剛在ASCO做了報(bào)告的是來(lái)自中山大學(xué)第六附屬醫(yī)院汪建平校長(zhǎng)牽頭的FOWARC研究，其中有兩個(gè)組比較了單純FOL**化療跟5FU的同步放化療，最后結(jié)果表明，近期療效是很類似的，有32%的病人腫瘤能夠明顯的退縮，而有10%的病人能夠完全退縮。

    所以術(shù)前化療替代同步放化療應(yīng)該是很有前景的一個(gè)治療模式。但是我們還是要注意，一般位置越高的病人，我們可以考慮單純的化療、不要放療，但是如果腫瘤位置低，比如在腹膜返折以下，或者是極低位的或者局部分期、T分期比較晚的病人，比如說(shuō)到了中上段的T4A或者是下段的T4B,可能要比較慎重的來(lái)選擇全身化療替代同步放化療。因?yàn)槿砘熢l(fā)腫瘤的退縮相對(duì)同步放化療畢竟還是要稍微差一點(diǎn)。在美國(guó)的研究中，是不入組五公分以下的直腸癌的，也不入組T4B的病人，所以這點(diǎn)可能是要去甄別。全身化療肯定有它的好處，不用放療所以毒性會(huì)小。但是如果還是優(yōu)先考療效，我個(gè)人的推薦就是，如果位置比較高的，比如說(shuō)中高位的直腸癌，分期不是太晚，是T3或者N陽(yáng)性的病人，倒是可以嘗試考慮用術(shù)前化療來(lái)替代術(shù)前的同步放化療。