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    病理討論

    約瑟夫·米斯德拉吉（Misdraji）醫(yī)師：肝活檢標本的檢查顯示數(shù)個上皮樣肉芽腫 ，它們中的一些為壞死性（圖4A和4B）?？顾嵘矬w的組織化學染色顯示大量抗酸桿菌（圖 4C）。診斷為肝臟分枝桿菌感染伴壞死性肉芽腫性炎癥。在做出診斷后不久，醫(yī)師報告各種培養(yǎng)（包括肝活檢、胰腺周圍淋巴結抽吸、痰、血和尿）結核分枝桿菌復合物陽性。因此，最終的解剖學診斷是播散性結核分枝桿菌感染。大量桿菌和稍微較疏松排列的組織細胞是符合該患者免疫缺陷狀況的特征。

    在證實結核分枝桿菌的診斷后，我們再次檢查了胰腺周圍圍淋巴結抽吸物，看看是否能找到抗酸桿菌。抽吸物復查顯示 淋巴細胞和少量無定形顆粒狀碎屑，在其中辨別出抗酸桿菌。這一病例強調了以下事實：抗酸桿菌的辨別具有挑戰(zhàn)性，并且生物體有可能被忽視。因此，當臨床高度 懷疑分枝桿菌疾病時，告知病理科醫(yī)師是重要的，從而可以額外花一些時 間來復查抗酸桿菌染色的玻片。

    治療討論

    HIV相關精神病的治療

    費爾南德斯-羅夫萊斯醫(yī)師：逆轉器質性精神病包括基礎病癥的治療和用抗精神病藥物的對癥治療。該患者用奧氮平（一種抗精神病藥物）治療 2 天后煩躁顯著減輕。初始選擇這種藥物是因為它的療效已被證明以及導致錐體外系癥狀和遲發(fā)性運動障礙（在 HIV患者中非常普遍）的危險相對低 16-19。有人認為這種敏感性與 HIV 相關多巴胺能基底核系統(tǒng)損害以及抗精神病藥物血漿水平升高（因為與抗逆轉錄病毒藥物的相互作用而升高）有關。基底核功能障礙還使神經阻滯劑 （neuroleptic）惡性綜合征的危險升高，該綜合征已被充分證明可發(fā)生于 HIV患者。

    在第 5 天，該患者發(fā)生錐體外系癥狀，需要用勞拉西泮治療和減少奧氮平劑量。由于發(fā)生錐體外系癥狀、持續(xù)高熱和精神狀態(tài)改變，我們開始擔心神經阻滯劑惡性綜合征的可能性。我們密切隨訪肌酸激酶水平，該水平保持正常。出院時，除了持續(xù)情感貧乏和輕度單調言語，該患者的大多數(shù)精神病癥狀已經消退。

    結核病和 HIV感染的治療

    巴什格茲醫(yī)師：該患者有至少兩種危及生命的感染（HIV和結核?。?，這兩種感染均需要復合治療方案。他的后續(xù)臨床病程強調了一個未解決的臨床問題：關于在低 CD4 T 細胞計數(shù)并且同時有機會性感染的患者中開始抗逆轉錄病毒治療的時機。

    該患者最初開始用標準四藥抗逆轉錄病毒方案，大約 1 周后，開始進行針對結核病的治療。在開始抗結核治療后6天內，該患者發(fā)生高熱、咳嗽和呼吸急促，伴有不適加重。該患者還發(fā)生重度陰囊痛 ，伴有（陰 囊）腫脹、壓痛和硬結。 陰囊超聲檢查顯示一個復雜睪丸腫塊伴附睪增大，我們認為上述表現(xiàn)符合受播散性結核累及。在這段時間，該患者還有 血清堿性磷酸酶水平的升高（從 185 U/L 到 722 U/L），提示該患者的肝病加重。這一系列表現(xiàn)符合免疫重建炎癥綜合征（IRIS），這是一種在抗逆轉錄病毒治療時由免疫功能重建導致的矛盾性炎癥加重。 隨著他的免疫功能開始恢復，該患者開始出現(xiàn)一種強烈的炎癥反應，很可能針對死亡或瀕死分枝桿菌所釋放的抗原。

    對于 IRIS 的治療，我們在該患者的（治療）方案中加入潑尼松。他迅速出現(xiàn)臨床反應，伴有堿性磷酸酶水平下降和發(fā)熱改善。然而，他有潛伏性 CMV 感染的再活動，并且需要用更昔洛韋治療。隨著我們逐漸減少潑尼松的劑量，發(fā)熱復發(fā)，但發(fā)熱模式相對恒定，缺乏感染的典型正常晝夜變異。該患者看起來和感覺 均良好，這提示發(fā)熱有可能與藥物相關。我們停用作為他的抗分枝桿菌方案一部分的利福布汀，發(fā)熱消退。

    在停用潑尼松后，該患者發(fā)生無癥狀的高鈣血癥，測定的鈣水平高達13.5 mg/dl（3.4 mmol/L）。我們推測這是由一種獨立于甲狀旁腺素的機制導致，這種機制與巨噬細胞對結核病感染發(fā)生反應而產生1，25-二羥維生素 D 相關。高鈣血癥在其他肉芽腫疾?。ɡ缃Y節(jié)?。┲斜仍诮Y核病中常見得多。我們重新開始小劑量潑尼松治療，高鈣血癥在用酮康唑后迅速消失，（因為）酮康唑可 抑制 1，25-二羥維生素 D 產生過程中的一個步驟。該患者在住院 4周后出院，當時他在醫(yī)學上是穩(wěn)定的，并且精神狀態(tài)有顯著改善。他繼續(xù)進行結核病和 HIV治療。

    在視網膜部門檢查時，醫(yī)師注意到該患者有雙側視網膜病，考慮為 CMV 或HIV所致。然而，左眼有一個脈絡膜視網膜炎的局部區(qū)域，醫(yī)師認為這不是 CMV視網膜炎的典型表現(xiàn)，而認為可能是結核病所致的肉芽腫病變。出院后大約 14個月，在他的最后一次眼部檢查時，眼部病變已不再活動，并且沒有活動性視網膜炎的證據。

    在出院后 30 個月，該患者在醫(yī)學上極其良好，感覺強壯，并且經常運動。他的最后一次 CD4 T 細胞計數(shù)為231/mm3，血漿 HIV RNA未檢出。

    弗羅伊登賴希醫(yī)師：在該患者的急性疾病消退后，我在精神科門診看了他，并且隨訪 6個月。他已有顯著的康復，但有殘留的認知問題，特別是在處理速度、回憶記憶力和額葉功能方面，所有這些均可能有功能性后果。他的畫鐘試驗完好。值得注意之處是，他的 HIV 癡呆量表得分為 16 分中的 7 分（得分≤10分提示 HIV相關癡呆）。

    這一病列舉例說明了 HIV 感染可能對腦的影響，特別是在感染病程的后期。HIV 感染的早期診斷和治療可能有助于限制腦部疾病。因此，我在任何表現(xiàn)為精神病或有認知問題的患者中均考慮 HIV檢測。

    西奧多·A·斯特恩醫(yī)師（精神科）：由于該患者發(fā)作性地認為他是死人，我們應考慮這種想法或感覺是源于顳葉的復雜 部分發(fā)作的可能性嗎？

    弗羅伊登賴希醫(yī)師：我們獲取了該患者的EEG（他的EEG正常）以排除發(fā)作。我認為不可能確定該患者的顳葉病變與他的精神病之間有因果關系。

    最終診斷

    播散性結核分枝桿菌感染（包括肝、胰腺周圍淋巴結、痰、血和尿），伴譫妄以及有科塔爾妄想的急性精神病。

    輕度HIV相關神經認知障礙。