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    血尿是臨床上最常見(jiàn)的癥狀，大多由泌尿系統(tǒng)疾病所致，少數(shù)由全身疾病或泌尿系統(tǒng)鄰近器官疾患引起。由于引起血尿的原因很多，臨床表現(xiàn)形式多樣，給診斷造成困難，為及時(shí)確診，并減少在診斷中給患者帶來(lái)不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，就需要有規(guī)律的血尿的臨床診斷流程及合理選擇各種特殊檢查。

    1 首先確定是否為血尿

    血尿是指尿液離心沉淀后，紅細(xì)胞73個(gè)/HP。輕者尿色正常，重者是洗肉水樣甚至血色。但紅色尿液不一定都是血尿，可通過(guò)尿常規(guī)和隱血試驗(yàn)排除其他情況所致的假血尿。若鏡顯無(wú)紅細(xì)胞，隱血陽(yáng)性者，多是血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿；鏡檢無(wú)紅細(xì)胞，隱血陰性，則是接觸或內(nèi)服顏料、藥物、膽色素等因素所致。另外，應(yīng)排除陰道出血和人為血尿。

    2 從病史和體檢中獲得診斷線索

    2.1 根據(jù)血尿與排尿的先后關(guān)系及尿液色澤判斷
    若病人存肉眼血尿，應(yīng)正確描述血尿與排尿先后關(guān)系，從而提供出血原因和部位，初血尿?yàn)槟虻啦。蝗萄蚴悄I、輸尿管或膀胱病變；終末血尿多由膀胱頸部、三角區(qū)或前列腺病所致。血尿伴有排尿不暢提示有尿路梗阻。尿色也可協(xié)助診斷：腎小球腎炎呈黑褐色或茶色；鮮紅色多為下尿路出血；尿內(nèi)有血塊提示為腎小球后的病變，見(jiàn)于輸尿管、腎盂出血；蠕蟲(chóng)樣血塊提示上尿路出血。

    2.2 根據(jù)血尿者的發(fā)病年齡判斷
    嬰幼兒血尿應(yīng)考慮先天性尿路畸形、遺傳性腎炎、腎胚胎瘤、尿路感染等；兒童血尿，多見(jiàn)于急性腎炎和膀胱結(jié)石；青壯年血尿最多見(jiàn)的原因是腎炎、感染或結(jié)石，其次腎結(jié)核和腎下垂；中老年血尿以腫瘤、前列腺和腎血管病變多見(jiàn)。

    2.3 結(jié)合血尿與伴隨癥狀進(jìn)行判斷
    肋、腹痛提示腎結(jié)石、腎梗死、腎盂腎炎、惡性腫瘤等。無(wú)痛性血尿主要見(jiàn)于腫瘤，但腎炎、靜止泌尿系結(jié)石、多囊腎、腎血管病變等也可有無(wú)痛性血尿。伴膀胱刺激癥狀者提示病變位于膀胱或后尿道；若病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，以泌尿系結(jié)核和膀胱腫瘤的可能性大；若病程較短，多為非特異性膀胱炎。伴皮疹、發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛等癥狀者，提示全身性疾?。ㄈ缂?xì)菌性心內(nèi)膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）。有淤血斑或異常出血傾向者，應(yīng)注意血液系統(tǒng)疾病。

    2.4 詳盡了解患者的藥物治療史
    許多藥物可引起血尿。如青霉素和先鋒霉素類可致變應(yīng)性間質(zhì)性腎炎；環(huán)磷酰胺可致化學(xué)性膀胱炎；抗凝劑可引起自發(fā)性出血或誘發(fā)隱性損傷出血，非體類抗炎藥可致腎乳頭壞死。

    2.5 其他
    應(yīng)詢問(wèn)患者旅游史（如中東和非洲的膀胱血吸蟲(chóng)?。⒓易迨罚ㄟz傳性腎炎、良性家族性血尿）以及記錄既往的尿分析和泌尿系檢查。

    2.6 全面體檢
    對(duì)血尿病人應(yīng)做到全面檢查，往往某些體征可能是特異性診斷依據(jù)。如發(fā)現(xiàn)皮膚淤點(diǎn)、淤斑或皮疹應(yīng)考慮過(guò)敏性紫癜，血小板減少紫癜和血友病等；血尿伴有水腫、高血壓和尿蛋白，則多為腎炎；腹部腎區(qū)觸到腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤、多囊腎積水。根據(jù)上述分析，一般可做出血尿的定位和定性的初步估計(jì)，再循著病史和體檢中得到線索選擇有關(guān)檢查。

    3 區(qū)分腎小球與非腎小球性血尿

    3.1 一般檢查
    尿常規(guī)檢查是診斷血尿的最簡(jiǎn)便和重要方法，有助于區(qū)分腎小球與非腎小球性血尿，若尿蛋白≥（+ +），尿蛋白（+）伴有管型（尤其是紅細(xì)胞管型）或輕度肉眼血尿，尿蛋白>1g/24h中等度肉眼血尿，尿蛋白>1g/L,則提示血尿來(lái)自腎小球疾病。腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定也有助于區(qū)別，若腎小球性血尿，肌酐清除率有不同程度的降低；非腎小球性血尿則多屬于正常。另外，尿三杯試驗(yàn)對(duì)血尿定位診斷有重要價(jià)值。

    3.2 位相顯微鏡檢查
    利用位相顯微鏡觀察尿紅細(xì)胞大小是否一致，形態(tài)正常與否和血紅蛋白分布均勻性，可區(qū)分腎小球性與非腎小球性血尿。腎小球性血尿特點(diǎn)是：絕大部分為畸形紅細(xì)胞，大小各異；非腎小球性血尿則紅細(xì)胞形態(tài)，大小絕大多數(shù)是正常的，僅有小部分紅細(xì)胞影子和鈍鋸齒狀紅細(xì)胞。此項(xiàng)檢查結(jié)果，與腎活檢、膀胱鏡檢查和手術(shù)等最后確診血尿病因的符合率達(dá)90%以上。

    3.3 紅細(xì)胞容積測(cè)定
    近年來(lái)采用紅細(xì)胞自動(dòng)分析儀測(cè)量細(xì)胞容積，借以克服因位相顯微鏡檢查中紅細(xì)胞形態(tài)鑒別受檢者經(jīng)驗(yàn)、學(xué)識(shí)等因素影響。腎小球性血尿?yàn)樾〖t細(xì)胞，非腎小球血尿紅細(xì)胞容積較大；亦呈混合分布型，見(jiàn)于腎小球性非腎小球性出血同時(shí)存在。此法簡(jiǎn)便、快速、客觀，尿滲透壓和沉渣中其他物質(zhì)不影響診斷率。

    4 腎小球性血尿的診斷

    當(dāng)確定腎小球性血尿后，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定腎功能、腎活檢。 如腎活檢證實(shí)為腎小球疾病，還需鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性，再結(jié)合病史和體檢等選擇有關(guān)腎小球疾病的檢查：如抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗“O”試驗(yàn)，血清補(bǔ)體C3、C4、CH50,免疫球蛋白，冷凝球蛋白試驗(yàn)以明確診斷。

    5 非腎小球性血尿的診斷

    5.1 腹部平片
    腹部平片是血尿伴腹痛的首選檢查方法，對(duì)診斷泌尿系結(jié)石有較大幫助。此外，還可了解腎臟的形態(tài)、大小和位置。

    5.2 B超檢查
    此項(xiàng)檢查了解腎臟大小、形態(tài)、腎盂積水、腎囊腫和腎臟占位病變，對(duì)肋腹痛性質(zhì)不明確和反復(fù)尿路感染者為首選。對(duì)腎癌的診斷率相當(dāng)高，對(duì)于多囊腎，B超較腎臟斷層照片和CT的診斷準(zhǔn)確率更高，技術(shù)熟練者，可檢查X線未能發(fā)現(xiàn)的腎結(jié)石。

    5.3 靜脈腎盂造影
    任何血尿病人不能明確診為腎實(shí)質(zhì)血尿時(shí)，均應(yīng)考慮做靜脈腎盂造影，如何同時(shí)做斷層攝片則更加重要。對(duì)了解泌尿系統(tǒng)形態(tài)，腎結(jié)核、腫瘤、先天畸形、腎盂腎炎及泌尿系結(jié)石有很大幫助，對(duì)腎盂癌的診斷價(jià)值猶大。

    5.4 逆行尿路造影
    逆行尿路造影多用于靜脈腎盂造影時(shí)，因腎盂腎盞顯影不滿意者，對(duì)腎盂腎盞的微小腫瘤的診斷很有價(jià)值。常與膀胱鏡檢查同時(shí)進(jìn)行。本法易導(dǎo)致尿路感染，要嚴(yán)格地掌握適應(yīng)癥。

    5.5 腎動(dòng)脈造影
    此項(xiàng)檢查對(duì)腎臟占位性病變和腎血管疾病的診斷很有價(jià)值。對(duì)一側(cè)腎臟無(wú)功能時(shí)，有助于鑒別是否腎發(fā)育不全或腎大血管損傷。還可判斷大血管破裂或動(dòng)脈血栓形成程度，對(duì)血管瘤、動(dòng)靜脈畸形的出血有重要的診斷價(jià)值。當(dāng)B超或和CT發(fā)育腎臟有占位性病變，應(yīng)做此項(xiàng)檢查明確性質(zhì)，對(duì)腎臟腫塊的診斷與病理證實(shí)對(duì)比，其準(zhǔn)確率達(dá)90%。對(duì)鑒別腫塊是囊性或?qū)嵭?，是良性或惡性很有幫助。近年?lái)認(rèn)為原因不明的血尿，約有半數(shù)由腎內(nèi)血管病變引起，對(duì)此類病人做腎動(dòng)脈造影有重要的診斷意義。

    5.6 CT檢查
    CT檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)小腫瘤很有價(jià)值，可鑒別腎腫瘤和腎囊腫，對(duì)腎結(jié)石、腎靜脈血栓形成及腎外傷有一定的診斷意義。

    5.7 膀胱鏡檢查
    膀胱鏡可直接觀察膀胱內(nèi)病變部位、范圍和性質(zhì)，并可取組織病檢，是膀胱腫瘤不可忽視的診斷方法，對(duì)40歲以上的非腎小球性血尿病人尤為必要。如果病人有活動(dòng)性肉眼血尿，可確定出血來(lái)自膀胱或哪一側(cè)上尿路，必要時(shí)做逆行腎盂造影。

    總之，血尿診斷應(yīng)通過(guò)詳詢病史和全面體檢，結(jié)合有關(guān)檢查區(qū)分腎小球性與非腎小球性血尿。若為腎小球性血尿，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定腎功能、腎活檢及其他有關(guān)腎小球疾病的檢查，以明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性腎小球疾病。若為非腎小球性血尿，應(yīng)根具體情況選擇腹部平片、B超（或CT）、尿路造影、膀胱鏡檢查。如仍診斷不明，則考慮做腎動(dòng)脈造影。