病例簡(jiǎn)介
患者,女,61歲。因雙眼畏光伴異物感1個(gè)月,于5月6日入院就診于我院門(mén)診。
患者緣于1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼畏光伴輕微異物感,自行休息后無(wú)緩解,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“角膜炎(雙)”,予“氧氟沙星滴眼液(泰利必妥)”、“小牛血去蛋白提取物眼用凝膠(速高捷)”治療2周后,上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解,視物模糊加重,為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。
眼部檢查:視力:右眼0.3,左眼0.4,雙眼矯正不應(yīng)。眼壓:右眼12 mm Hg,左眼15 mm Hg.雙眼眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯異常。雙眼結(jié)膜無(wú)明顯充血,角膜上皮見(jiàn)數(shù)條線形棕色顆粒沉著,呈渦狀(圖1),角膜熒光染色(-),前房深淺大致正常。房水清,虹膜紋理清,瞳孔正圓,直徑約3 mm,直接及間接對(duì)光反射( + ),晶狀體皮質(zhì)混濁,眼底未見(jiàn)明顯異常。
追問(wèn)病史,患者既往冠心病合并心律失常20年,口服鹽酸胺碘酮片(可達(dá)龍)0.2 g 1次/d 9年,就診時(shí)仍未停藥。
臨床診斷:渦狀角膜病變(雙)。
建議其停止服用此藥,請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診。改用其他藥物替代治療。隨診3個(gè)月后,患者畏光消失,輕微異物感消失。眼部檢查:視力:右眼0.4,左眼0.6,雙眼矯正不應(yīng)。雙眼結(jié)膜無(wú)明顯充血,角膜上皮棕色顆粒沉著大部分消失,余眼部查體同前。
圖1 雙眼角膜上皮見(jiàn)數(shù)條線形棕色顆粒沉著,呈現(xiàn)渦狀
病例討論
胺碘酮(Amiodarone,又叫乙胺碘呋酮,安律酮,胺碘達(dá)?。潜竭秽?lèi)衍生物,系Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。由于其具有選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流量,降低心肌耗氧量作用,最早在法國(guó)用于治療心絞痛,近年來(lái)臨床上常用于治療心律失常,尤其對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室性期前收縮、室性及室上性心動(dòng)過(guò)速等效果明顯,并作為合并心力衰竭、預(yù)激綜合征患者的首選抗心律失常藥。由于其半衰期較長(zhǎng),代謝速度較慢,長(zhǎng)期應(yīng)用可在體內(nèi)大量蓄積而致慢性中毒。 該藥除對(duì)心臟本身有毒性作用外,還可引起心臟以外的不良反應(yīng),如肺間質(zhì)纖維化、甲狀腺功能異常、靜脈炎、肝功能異常、胃腸道反應(yīng)、皮膚光敏反應(yīng)、周?chē)窠?jīng)癥狀等,均需及時(shí)停藥,對(duì)癥治療。
眼部異常反應(yīng)主要表現(xiàn)為視物模糊、異物感、虹視、綠視、畏光等癥狀及渦狀角膜病變、晶狀體前囊色素沉著、黃斑變性、視神經(jīng)炎、視乳頭水腫、干眼癥等體征。 其中以渦狀角膜病變最常見(jiàn),Dovie等報(bào)道渦狀角膜病變可見(jiàn)于所有經(jīng)胺碘酮治療6個(gè)月以上的患者。眼部最嚴(yán)重的損害是視神經(jīng)炎,一旦發(fā)現(xiàn)必須立即停藥。如眼部異常反應(yīng)僅表現(xiàn)為渦狀角膜病變,且早期角膜僅有少量微粒沉積時(shí),若不進(jìn)一步追問(wèn)病史,易誤診為角膜炎或角膜營(yíng)養(yǎng)不良。
本病是由于胺碘酮的一種代謝產(chǎn)物碘化物在淚腺積累,通過(guò)淚液分泌沉積于角膜上皮,被角膜上皮細(xì)胞吸收所致。電子顯微鏡下可見(jiàn)角膜上皮層基底細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的胞漿中存在一種黃褐色的類(lèi)似溶酶體的脂褐質(zhì)。本病一般為雙眼對(duì)稱(chēng)性的角膜上皮微粒沉積,呈渦狀,偶有單眼受累的病例。Bicer等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明陽(yáng)光可加重角膜上皮微粒沉積。
本病一般不影響視力,且角膜上皮微粒沉積具有可逆性,停藥數(shù)月后可完全吸收,眼部自覺(jué)癥狀隨之消失。如果微粒沉積范圍較大且患者主訴視力明顯下降,可用肝素碘化溶液或10 g/L甲基纖維素滴眼治療。Dovie等建議給予預(yù)防性抗生素滴眼液和局部對(duì)癥支持治療(人工淚液或潤(rùn)滑劑)2周后排除其他病理癥狀和體怔。個(gè)別患者渦狀角膜病變消退后,仍有畏光、虹視等表現(xiàn),對(duì)癥支持治療要繼續(xù)2個(gè)月以上,直至完全康復(fù)。胺碘酮長(zhǎng)期使用對(duì)雙眼影響較明顯,故應(yīng)加強(qiáng)早期診斷,減少誤診,盡量停藥,定期復(fù)查,對(duì)挽救患者視功能、避免眼部其他組織或結(jié)構(gòu)受累意義重大。(Chinese Journal of Practical Ophthalmology)
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