龔曉明：宮頸癌預(yù)防和HPV疫苗
2003年，當梅艷芳年僅40歲就離去的時候，很多人在為了一個偉大歌星的離去感到惋惜，但是當醫(yī)學(xué)界得知她是罹患宮頸癌去世的時候，就更為她感到可惜。宮頸癌，這本來是一個避免的癌癥，卻讓她付出了生命的代價。如果她多了解點醫(yī)學(xué)的常識，也許可以不死，也許至今她仍然可以活著為她的歌迷歌唱……
為什么宮頸癌是如此特別？
談起癌癥，也許很多人認為一旦得了，就是死路一條。的確，對于很多惡性腫瘤是這樣，譬如卵巢癌、肝癌，器官深藏在腹腔內(nèi)，即便是發(fā)生惡性腫瘤，早期往往感覺不到，無法及時發(fā)現(xiàn)。等到腫瘤被發(fā)現(xiàn)的時候，病人往往一肚子腹水，或者導(dǎo)致肚子脹、疼痛的時候才發(fā)現(xiàn)，在那個時候腫瘤往往已經(jīng)巨大。所以這些腫瘤一旦發(fā)現(xiàn)往往就是晚期，作為醫(yī)生，即使醫(yī)術(shù)再高明，也往往不能挽救患者的生命。身體其它部位的惡性腫瘤也大抵如此。
但是宮頸癌，它不同。
宮頸癌曾經(jīng)是危害女性最為常見的一種惡性腫瘤，在生殖道腫瘤中，它是僅次于卵巢癌最為常見的一種惡性腫瘤，女性一生中發(fā)生宮頸癌的幾率在128分之一。和卵巢不同的是，宮頸的位置比較靠近體外，醫(yī)生做檢查的時候，窺具打開陰道后就可以非常容易暴露宮頸，因此這就為預(yù)防宮頸癌提供了一個很大的方便。早在19世紀20年代，一個希臘的醫(yī)學(xué)家Papanikolaou發(fā)明了從宮頸上獲取細胞進行腫瘤篩查的方法，即所謂的宮頸刮片（Pap Smear）。醫(yī)生每次進行體檢的時候，用一個小木板在宮頸上輕輕一刮（不會疼痛的?。?，取下來的細胞拿去在顯微鏡下檢查看看有沒有和正常細胞不一樣的腫瘤細胞在（圖1）。正是因為這項偉大的發(fā)明，改變了宮頸癌的篩查方法。我們知道惡性腫瘤從單個細胞發(fā)生惡變開始的，惡性腫瘤的細胞一變二，二變四，逐漸長大，長到象拳頭大的腫瘤往往需要數(shù)年甚至更長的時間，如果可以在腫瘤還沒長得很大之前，就通過宮頸刮片檢測到，及時進行處理，那么宮頸癌也就可以得到治愈。如今，在發(fā)達國家，女性定期的體檢意識非常強，很多發(fā)生惡變的早期腫瘤就及時得到檢測并得以治療，長得如菜花一樣潰爛的晚期宮頸癌已經(jīng)不多見了（圖2）。惡性腫瘤在早期治療和晚期治療其預(yù)后可能會截然不同的，絕大部分早期腫瘤完全是可以治愈的，因此宮頸癌整體的死亡率也就得到了大幅度下降。相反，卵巢因為位置較深，其早期檢測和預(yù)防的方法遠不如宮頸癌。
圖3. 傳統(tǒng)刮片（上圖）和薄層涂片（下圖）在技術(shù)上的區(qū)別
因此，宮頸癌預(yù)防的一個重點是要加強定期的體檢，爭取在早期發(fā)現(xiàn)腫瘤并得以治療。早期的宮頸癌往往是沒有任何不適的癥狀，單純憑宮頸的外觀也不能發(fā)現(xiàn)任何的異常，必須是要通過細胞水平的檢查才能了解。等到腫瘤發(fā)展到了晚期，可能會有性生活后出血、白帶增多、疼痛，甚至累及周圍的臟器的可能，晚期治療腫瘤的效果相對就差得遠了。
圖4 HPV病毒
人乳頭瘤病毒（HPV）其實它不是一種，研究它有60多種亞型，但是導(dǎo)致宮頸癌的，主要是16、18、31、33亞型，其它的有導(dǎo)致外陰或者陰道的尖銳濕疣。因此進一步的研究發(fā)現(xiàn)，檢測這樣的人乳頭瘤病毒（HPV）感染是有些意義的。通過人乳頭瘤病毒（HPV）的檢測有助于了解哪些人容易會比別人更發(fā)生宮頸癌。
但是，女性感染人乳頭瘤病毒（HPV）也是非常常見的事情，防不勝防，人乳頭瘤病毒（HPV）并非只是通過性生活傳播的，密切接觸都可以導(dǎo)致女性感染HPV，因此女性一生中感染HPV的機會是存在的。一次的檢查發(fā)現(xiàn)HPV感染并沒有太大的意義，因此目前NCCN（美國癌癥協(xié)助網(wǎng)）、ACOG（美國婦產(chǎn)科學(xué)院）等一些組織，將宮頸HPV感染的篩查方案是推薦在30歲以后檢測HPV。在30歲之前發(fā)現(xiàn)HPV并不需要進行特殊的治療。30歲以后將HPV和宮頸刮片聯(lián)合進行篩查，如果發(fā)現(xiàn)HPV有陽性，那么需要告訴患者是一種高危狀態(tài)，需要對宮頸癌加強監(jiān)測，如果每年監(jiān)測，連續(xù)3年HPV和宮頸刮片都是陰性，那么以后可以延長檢測的時間間隔，可以過度到每3年一次。在30歲之前，如果有性生活開始，即建議開始進行宮頸刮片的篩查，但是沒有必要檢測HPV。宮頸刮片是一種篩查，其結(jié)果通常是用細胞學(xué)的方式來進行描述，如果宮頸刮片發(fā)現(xiàn)問題了，醫(yī)生可能會根據(jù)需要進行進一步的陰道鏡檢查和宮頸活檢檢查來進一步了解是否有宮頸癌或者癌前的病變存在。目前國際上并沒有發(fā)現(xiàn)有針對HPV治療的特效藥，因此更多的建議是“治病不治毒”，即如果細胞學(xué)有問題了，查清楚治療，如果僅僅是HPV的感染，沒有細胞學(xué)的異常，加強監(jiān)測，無需針對HPV做什么治療。
另外一個顯著的進展是宮頸癌的疫苗，如前所述，隨著對宮頸癌病因的了解，那么針對這些病毒，科學(xué)家研制了針對高危型HPV的疫苗，通過注射產(chǎn)生抗體，以避免HPV的感染，借此來減少宮頸癌的發(fā)生率。目前HPV疫苗已經(jīng)在多個國家上市，主要是適用于那些尚未解除性生活的青少年女性，一旦開始有性生活以后，HPV感染常見了，HPV疫苗的意義也就不大了，目前批準的適應(yīng)癥是用于16-26歲的女性。香港、**目前已經(jīng)上市，大陸因為國家藥監(jiān)局審批流程的問題，至今HPV疫苗仍未上市，在大陸使用HPV疫苗理論上來說是非法的。國產(chǎn)的疫苗也在研制中，希望早一天上市可以讓廣大的女性受益。
有了宮頸癌疫苗，也有了宮頸刮片、HPV檢測這些方法，希望女性不會像梅艷芳一樣因為罹患宮頸癌而離去。
附：龔曉明龔曉明，38歲，醫(yī)學(xué)博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。1990年～1998年就讀于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。1998年畢業(yè)后就職于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，歷任住院醫(yī)師、住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師。 在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)主要從事普通婦科和婦科泌尿相關(guān)專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作，兼醫(yī)院信息化建設(shè)，自2002年開始擔(dān)任國內(nèi)產(chǎn)科高級生命支持教程（ALSO）項目教員，現(xiàn)任衛(wèi)計委國家級ALSO項目專家組成員兼秘書，協(xié)助衛(wèi)計委在國內(nèi)開展ALSO項目工作。
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