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原發(fā)性胸骨結(jié)核合并骨髓炎是一種極為罕見的肺外結(jié)核，臨床上要和胸骨的普通腫物相鑒別，脊柱結(jié)合約占60%-80%，而原發(fā)性胸骨骨髓炎約占所有類型的骨髓炎0.3%^[1]，因此，胸骨腫物我們臨床醫(yī)師很少會考慮結(jié)核病，特別是在發(fā)達(dá)國家。我們在臨床上遇到了1例原發(fā)性胸骨結(jié)核并骨髓炎的患者，對其進(jìn)行了總結(jié)及討論，現(xiàn)將病例匯報如下。

患者，劉某某，男，54歲，職業(yè)務(wù)農(nóng)，患者以“胸骨前腫物待查”入院（2015年6月5日），入院相關(guān)檢查大致正常，入院后給予兩周抗生素治療，癥狀稍緩解，出院后半個月發(fā)現(xiàn)胸骨腫物變大，觸診后可覺里面有膿腫，再次入院，入院癥見：低熱，盜汗，胸骨腫物處可促及膿性物，入院后給予腫物穿刺，取分泌物培養(yǎng)，結(jié)果診斷為結(jié)核桿菌陽性并金黃色葡萄球菌感染。體溫為37.4°C，胸骨前可見6×8cm的非波動性紅斑腫塊（圖1）。查體后見右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示白細(xì)胞增多（21×109／L），白細(xì)胞80%與中性粒細(xì)胞89mH/h和C-反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率為12.4mg/dL。胸部CT平掃排除膿腫、腫瘤或蜂窩織炎，進(jìn)一步診斷為骨髓炎（圖2）。HIV檢測呈陰性?；颊叩谝淮巫≡耗撃[太小，不能引流，故診斷不明確后出院。最后給予抗結(jié)核及抗菌治療，患者抗結(jié)核治療時間為一年，抗菌治療維持半個月，每月定期復(fù)查血沉及C-反應(yīng)蛋白。

討論

胸骨結(jié)核合并骨髓炎其臨床表現(xiàn)類似于其骨關(guān)節(jié)結(jié)核疾病，主要表現(xiàn)為軟組織的腫脹、骨痛，查體可見局部的紅斑、局部皮溫升高及觸痛，可以波及到鄰近的淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大，嚴(yán)重可導(dǎo)致骨骼的畸形或骨折，可出現(xiàn)全身的癥狀，包括乏力、發(fā)燒、盜汗或消瘦。實(shí)驗(yàn)室檢查可見結(jié)核菌素陽性、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白質(zhì)、乳酸脫氫酶和白細(xì)胞計數(shù)幾乎普遍升高。胸部結(jié)核疾病最常見的是肋骨和肋軟骨交界處。

胸骨結(jié)核原發(fā)性多見結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸骨組織,病原菌破壞胸骨,引起結(jié)核性骨髓炎;少數(shù)為繼發(fā)性感染,其原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。從1979-2000年，國內(nèi)統(tǒng)計有將近5.5億罹患結(jié)核的患者，但是胸骨結(jié)核極為罕見^[2]。其主要的病理學(xué)特點(diǎn)為:①胸骨體發(fā)病多于胸骨柄發(fā)病，可跨越胸骨柄和胸骨體的交界處；②由骨松質(zhì)慢慢發(fā)展到胸骨內(nèi)、外層骨皮質(zhì)而達(dá)骨膜下,可見骨膜反應(yīng)；③胸骨骨膜剝離后可加重胸骨血運(yùn)障礙,最終可形成死骨；④結(jié)核性膿液穿破骨膜后,可在胸骨皮下或胸骨后形成新的結(jié)核性膿腫，嚴(yán)重者可穿破皮膚形成竇道^[3]；⑤膿液流經(jīng)肋軟骨間隙時可引起繼發(fā)性肋軟骨結(jié)核；⑥常累計胸鎖關(guān)節(jié)。

對于原發(fā)性胸骨結(jié)核，臨床上治療主要是手術(shù)及藥物治療，早期切口引流，可以防止感染的形成及骨質(zhì)的破壞，有學(xué)者認(rèn)為^[4]，術(shù)前抗結(jié)核治療可以防止術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)核,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),一般聯(lián)合使用異煙肼、復(fù)合利福平、吡嗪酰胺及鏈霉素或乙胺丁醇等至少2周以上,使結(jié)核中毒癥狀得以控制,血沉下降或正常。術(shù)后應(yīng)抗結(jié)核治療18-24個月，并定期復(fù)查。

參考文獻(xiàn)

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[4]王偉,金明華,侯慶寶,等.胸壁結(jié)核的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2006,13(4):139.