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食管修復的一般原則

首先、從穿孔部位清除失活的組織。

其次、肌肉層沿著穿孔上方和下方的肌纖維縱向切開，以暴露整個粘膜損傷程度。未能觀察到粘膜破壞的近端和遠端范圍是持續(xù)性滲漏的最常見原因。

第三、用可吸收的間斷縫合線封閉粘膜，用間斷的不可吸收縫線封閉肌層。應使用精確的重新近似來避免食管腔的變窄。

當診斷延遲超過24小時，由于流體和碎屑的泄漏而發(fā)生大量的污染時，可以通過使用帶血管的蒂皮瓣來增強修復的完整性。最常見的皮瓣是肋間肌瓣。皮瓣的其他選擇包括前鋸肌、背闊肌、膈肌、壁胸膜、網膜和胃底。

食管胸段穿孔

在考慮胸腔穿孔的手術入路時，必須全面了解食管與相鄰生命結構的關系。胸部食管的穿孔水平決定了控制滲漏和修復穿孔的手術方法。例如，通過在第六或第七肋間隙的右胸廓切開術接近食管中段穿孔，同時通過在第七或第八肋間隙的左胸廓切開術接近遠端食管穿孔，

下段食管穿孔

管內腹部食管穿孔的一般原則與頸部和胸部食管穿孔所描述的相同。這些手術原則包括仔細解剖以隔離食道而不損壞重要結構，去除碎片和失活的組織，以及穿孔區(qū)域的清創(chuàng)。剖腹手術是修復腹腔內食管穿孔的首選方法。肝臟的左三角韌帶（肝臟與隔膜的腹膜附著被分開并且肝臟橫向縮回。這種操作提供了進入食管裂孔的通路，該食管裂孔靠近穿孔。短胃管的分裂將有助于動員胃食管連接處以改善暴露和進入穿孔。

術后處理

在不能進食之前，必須提供營養(yǎng)支持?；颊咝枰c內營養(yǎng)大約七天。在沒有腸梗阻跡象的穩(wěn)定患者的術后第2天或第3天開始空腸管喂食。如果在修復穿孔時沒有插入空腸造口飼管，可以中心靜脈置管進行腸外營養(yǎng)。根據臨床狀況，患者常使用靜脈注射廣譜抗生素7至10天。如果患者臨床穩(wěn)定，則在術后第7天獲得造影劑。如果沒有食管泄漏或術后腸梗阻的證據，則取出胃管并開始口服喂食。引流管持續(xù)放置，直到患者忍受口服喂養(yǎng)并且沒有臨床泄漏證據。

內窺鏡支架置入

食管內鏡覆蓋支架可用于管理選定患者的食管穿孔。支架可能適用于患有廣泛合并癥，晚期敗血癥或大型食道缺損的患者，或者患者無法忍受更廣泛的手術。支架應僅由經驗豐富的臨床醫(yī)生進行，支架置入的決定應由多學科團隊進行，包括經驗豐富的胃腸病專業(yè)醫(yī)生和胸外醫(yī)生。精確的支架放置可以恢復管腔完整性并防止進一步的腔外污染。該治療的并發(fā)癥包括支架錯位和遷移，特別是當在胃食管連接處附近使用時，以及支架阻塞。

對于血流動力學不穩(wěn)定和重癥患者，必須充分排出穿孔部位以控制食道污染。進行頸部食管造口術并且遠端食管在膈肌裂孔處分開以引流穿孔部位。此時插入胃飼管。一旦患者穩(wěn)定下來，就可以進行明確的手術治療。

非手術治療的作用已在過去的幾十年里迅速的發(fā)展，可能是由于增加醫(yī)源性損傷，這腫情況下往往診斷明確、快速，也不至于出現(xiàn)胸腔、腹腔污染。非手術治療的關鍵是仔細選擇患者; 適當?shù)幕颊哌x擇可以達到100％的存活率。

由于周圍手術結構對食管的解剖限制，入口處穿孔最常使用非手術治療。由于難以控制在大的自由空間中污染內容物的溢出，穿孔進入胸膜或腹膜腔是非手術治療的相對禁忌癥。

采用非手術治療，其中有證據表明有穿孔和有限的腔外污染。患者維持靜脈輸液，口服營養(yǎng)素和廣譜抗生素5至7天。只要患者保持癥狀穩(wěn)定，就在5到7天進行對比食管造影，并根據結果考慮在觀察下恢復口服攝入。通常不使用腸外營養(yǎng)，除非患者在診斷前有營養(yǎng)不良的證據。