手部功能解剖
2018-11-29 16:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：石建民
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 手是人體重要的器官，人的日常生活中，各種精細(xì)功能均需要手來完成。手創(chuàng)傷可能造成這些功能解剖的損傷。臨床工作中，需要全面了解這些解剖知識，以便更好地完成這些創(chuàng)傷的修復(fù)工作。
手是人體重要的器官，人的日常生活中，各種精細(xì)功能均需要手來完成。手創(chuàng)傷可能造成這些功能解剖的損傷。臨床工作中，需要全面了解這些解剖知識，以便更好地完成這些創(chuàng)傷的修復(fù)工作。
手部肌肉的協(xié)同作用
肢體活動(dòng)時(shí)，存在動(dòng)力肌、協(xié)同肌和拮抗肌。如動(dòng)力肌為伸指肌，伸腕肌則是協(xié)同肌。由于手部功能復(fù)雜，為了充分完成功能或在修復(fù)功能障礙時(shí)，均應(yīng)注意不同肌組的作用。
1.前臂旋轉(zhuǎn)肌前臂旋后動(dòng)作主要由正中神經(jīng)支配的旋后肌產(chǎn)生，但在屈肘位時(shí)，肱二頭肌是協(xié)同?。?而在伸肘位時(shí)，拇長、短伸肌和拇長展肌起到協(xié)同肌的作用。旋前動(dòng)作由正中神經(jīng)支配的旋前圓肌和旋前方 肌控制，其他肌肉的協(xié)同作用不明顯。當(dāng)前臂肌缺血性攣縮時(shí)，旋前方肌易受累及，從而產(chǎn)生旋前位固定畸 形。
2.屈腕肌動(dòng)力肌為正中神經(jīng)支配的橈側(cè)腕屈肌和掌長肌，以及由尺神經(jīng)支配的尺側(cè)腕屈肌。所有的屈 指肌均為協(xié)同肌。掌長肌腱細(xì)長，是自體肌腱移植時(shí)的首選材料，也是重建拇指對掌、外展及第1骨間背側(cè)肌功能的可選擇移位肌腱之一。當(dāng)橈神經(jīng)損傷后將屈腕肌腱移位到手背側(cè)，可重建指總伸肌功能。
3.伸腕肌包括橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌，均由橈神經(jīng)支配。伸指肌為其協(xié)同肌。橈側(cè)腕長伸肌 腱移位，可重建拇指對掌或環(huán)、小指指間關(guān)節(jié)伸直功能；尺側(cè)腕伸肌腱移位可重建拇指內(nèi)收及屈曲功能。
4.屈指肌前臂屈指肌分深、淺兩層。淺層為正中神經(jīng)支配的指淺屈肌，起屈近側(cè)指間關(guān)節(jié)的作用。其 解剖特點(diǎn)是，4條指淺屈肌腱完全***，而肌腹部分也可基本分開，特別是環(huán)指的指淺屈肌具有獨(dú)自的肌膜 包裹。因此，示、中、環(huán)、小指可分別屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)。利用這一特點(diǎn)，指淺屈肌腱移位（特別是環(huán)指）重建拇指對掌功能，可不屈曲其他手指而單獨(dú)使拇指完成外展對掌動(dòng)作。深層有指深屈肌和拇長屈肌。指深屈肌橈 側(cè)部分由正中神經(jīng)支配，尺側(cè)部分由尺神經(jīng)支配，能屈曲近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。到示指去的指深屈肌是***的， 故示指可單獨(dú)屈曲，而到中、環(huán)、小指的指深屈肌腱在起始部連成一片，故該三指不能各自***屈曲。拇長屈 肌是一個(gè)完全***的雙羽狀肌，由正中神經(jīng)支配。它的腱索上無蚓狀肌附著，故在手掌部斷裂后近端回縮較 多，需擴(kuò)大傷口才能找到。也正因?yàn)槿绱?，在指部斷裂后，可利用前臂下段肌腱的延伸性，直接將近?cè)斷端前 移到拇指末節(jié)重建其功能，無需行腱移植術(shù)。
手的內(nèi)在肌肉
大魚際肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌和拇內(nèi)收肌。拇短展肌由正中神經(jīng)支配，其功能除使拇指外展之外，還有部分纖維止于拇伸肌腱膜，故有協(xié)助伸拇作用。在重建拇外展功能時(shí)，移位腱止點(diǎn)應(yīng)從拇 指深頭及近節(jié)指骨基部橈側(cè)越過指背固定在尺側(cè)，以保證伸拇力量不致減弱。拇短屈肌淺頭為正中神經(jīng)支配，而拇內(nèi)收肌為尺神經(jīng)支配。此外，由于拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌及拇內(nèi)收肌斜頭纖維走行方向與虎 口較為垂直，僅拇內(nèi)收肌橫頭和第1骨間背側(cè)肌與虎口方向平行，故虎口擴(kuò)大矯形術(shù)中，以切斷后兩部分肌 肉的腱止點(diǎn)為主。如剝離肌止點(diǎn)太多，術(shù)后拇內(nèi)收能力將減弱，且重建的虎口呈深凹的“V”形，極不美觀。
2.小魚際肌包括淺層的掌短肌和小指展肌、深層的小指短屈肌和小指對掌肌，均由尺神經(jīng)支配。掌短 肌收縮可使小魚際皮膚下凹，并有輕度外展小指作用；小指展肌除外展小指外，還因部分纖維止于小指指背 腱膜，故可協(xié)助屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)出類似蚓狀肌的作用；小指短屈肌止于近節(jié)指骨的掌尺側(cè)，故 有屈掌指關(guān)節(jié)和外展小指的雙重作用；小指對掌肌起到使小指和拇指相互捏持的作用。
3.骨間肌分骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌兩組，均由尺神經(jīng)支配。骨間掌側(cè)肌共3塊，為單羽狀肌，它收縮時(shí)使示、環(huán)、小指向中指靠攏；骨間背側(cè)肌有4塊，為雙羽狀肌，它收縮時(shí)使示、環(huán)指離開中指，使中指向尺 或橈側(cè)活動(dòng)，同時(shí)可使各掌骨相互接近。小指和拇指的外展分別由各自的外展肌控制。
4.蚓狀肌共4條，分別起于掌部指深屈肌腱外膜的纖維結(jié)締組織上。第1、2蚓狀肌為單羽狀肌，起于 示、中指指深屈肌腱橈側(cè)，其腱索繞過掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)與骨間肌腱索共同形成伸肌腱膜的側(cè)索，由正中神經(jīng)支 配；第3、4蚓狀肌為雙羽狀肌，起于中-環(huán)指、環(huán)-小指指深屈肌腱的相鄰兩側(cè)，其腱索同樣參與形成伸指腱膜 的側(cè)索，由尺神經(jīng)支配。蚓狀肌的單一動(dòng)作是使掌指關(guān)節(jié)屈甜、指間關(guān)節(jié)伸直。但在手的活動(dòng)中， 它是與骨間肌，特別是骨間掌側(cè)肌共同產(chǎn)生作用的，正因?yàn)檫@種協(xié)調(diào)作用，手指才能完成許多精細(xì)動(dòng)作。一旦 蚓狀肌、骨間肌麻痹，目前的功能重建方法均不能滿意地恢復(fù)手指的精細(xì)功能。尺神經(jīng)損傷時(shí)，骨間肌和3、4 蚓狀肌麻痹，手指關(guān)節(jié)的動(dòng)力失衡，出現(xiàn)環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲的爪狀畸形；正中神經(jīng)損害時(shí) 雖有1、2蚓狀肌麻痹，但骨間肌正常，手指的屈伸肌力仍能相對平衡，基本上不出現(xiàn)爪狀畸形。
屈指肌腱
手屈肌腱共有9條，除拇指僅1條外，其他四指各有深、淺腱1條。淺腱末端分為兩條止于中節(jié)指骨 掌面兩側(cè)，深腱在其下方通過而止于遠(yuǎn)側(cè)指骨基部掌面。屈指肌腱的腱纖維表面有腱內(nèi)膜，多條 纖維合成腱索，表面覆以束膜。肌腱的血管神經(jīng)束即分布在肌腱后1/2的內(nèi)膜和束膜之間，因此在行肌腱吻 合時(shí)，縫線宜穿過肌腱中部而在前方打結(jié)，以減少對肌腱血供的影響。整個(gè)肌腱外面包以腱外膜，在有腱鞘部 分腱外膜表面還有一層滑膜，其分泌的滑液有利于肌腱的營養(yǎng)。無腱鞘部分腱外膜周圍尚有一層薄的疏松結(jié) 締組織，在作腱游離移植時(shí)，應(yīng)將移植腱和這一層疏松結(jié)締組織膜一起完整取下，這樣移植腱不易和新腱床 直接粘連，有利于肌腱滑動(dòng)。
伸指肌腱
手背伸指肌腱拇指有拇長、短伸肌腱各1條，前者止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，后者止于近節(jié)指骨基部。拇短伸肌腱對穩(wěn)定拇掌指關(guān)節(jié)非常重要，即使拇長伸肌腱正常，拇短伸肌腱斷裂后，拇掌指關(guān)節(jié)也不能完全伸直，故兩腱同時(shí)斷裂均應(yīng)修復(fù)。這點(diǎn)與指深、淺屈肌腱斷裂僅修復(fù)深腱后不影響屈指功能不同，是非手外科醫(yī)師容易忽視之處。指總伸肌腱在腕背呈扇形分布到2?5指，且在手背伸腱之間彼此有斜形纖維相連。
手部肌肉的協(xié)同作用
肢體活動(dòng)時(shí)，存在動(dòng)力肌、協(xié)同肌和拮抗肌。如動(dòng)力肌為伸指肌，伸腕肌則是協(xié)同肌。由于手部功能復(fù)雜，為了充分完成功能或在修復(fù)功能障礙時(shí)，均應(yīng)注意不同肌組的作用。
1.前臂旋轉(zhuǎn)肌前臂旋后動(dòng)作主要由正中神經(jīng)支配的旋后肌產(chǎn)生，但在屈肘位時(shí)，肱二頭肌是協(xié)同?。?而在伸肘位時(shí)，拇長、短伸肌和拇長展肌起到協(xié)同肌的作用。旋前動(dòng)作由正中神經(jīng)支配的旋前圓肌和旋前方 肌控制，其他肌肉的協(xié)同作用不明顯。當(dāng)前臂肌缺血性攣縮時(shí)，旋前方肌易受累及，從而產(chǎn)生旋前位固定畸 形。
2.屈腕肌動(dòng)力肌為正中神經(jīng)支配的橈側(cè)腕屈肌和掌長肌，以及由尺神經(jīng)支配的尺側(cè)腕屈肌。所有的屈 指肌均為協(xié)同肌。掌長肌腱細(xì)長，是自體肌腱移植時(shí)的首選材料，也是重建拇指對掌、外展及第1骨間背側(cè)肌功能的可選擇移位肌腱之一。當(dāng)橈神經(jīng)損傷后將屈腕肌腱移位到手背側(cè)，可重建指總伸肌功能。
3.伸腕肌包括橈側(cè)腕長、短伸肌及尺側(cè)腕伸肌，均由橈神經(jīng)支配。伸指肌為其協(xié)同肌。橈側(cè)腕長伸肌 腱移位，可重建拇指對掌或環(huán)、小指指間關(guān)節(jié)伸直功能；尺側(cè)腕伸肌腱移位可重建拇指內(nèi)收及屈曲功能。
4.屈指肌前臂屈指肌分深、淺兩層。淺層為正中神經(jīng)支配的指淺屈肌，起屈近側(cè)指間關(guān)節(jié)的作用。其 解剖特點(diǎn)是，4條指淺屈肌腱完全***，而肌腹部分也可基本分開，特別是環(huán)指的指淺屈肌具有獨(dú)自的肌膜 包裹。因此，示、中、環(huán)、小指可分別屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)。利用這一特點(diǎn)，指淺屈肌腱移位（特別是環(huán)指）重建拇指對掌功能，可不屈曲其他手指而單獨(dú)使拇指完成外展對掌動(dòng)作。深層有指深屈肌和拇長屈肌。指深屈肌橈 側(cè)部分由正中神經(jīng)支配，尺側(cè)部分由尺神經(jīng)支配，能屈曲近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。到示指去的指深屈肌是***的， 故示指可單獨(dú)屈曲，而到中、環(huán)、小指的指深屈肌腱在起始部連成一片，故該三指不能各自***屈曲。拇長屈 肌是一個(gè)完全***的雙羽狀肌，由正中神經(jīng)支配。它的腱索上無蚓狀肌附著，故在手掌部斷裂后近端回縮較 多，需擴(kuò)大傷口才能找到。也正因?yàn)槿绱?，在指部斷裂后，可利用前臂下段肌腱的延伸性，直接將近?cè)斷端前 移到拇指末節(jié)重建其功能，無需行腱移植術(shù)。
手的內(nèi)在肌肉
大魚際肌包括拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌和拇內(nèi)收肌。拇短展肌由正中神經(jīng)支配，其功能除使拇指外展之外，還有部分纖維止于拇伸肌腱膜，故有協(xié)助伸拇作用。在重建拇外展功能時(shí)，移位腱止點(diǎn)應(yīng)從拇 指深頭及近節(jié)指骨基部橈側(cè)越過指背固定在尺側(cè)，以保證伸拇力量不致減弱。拇短屈肌淺頭為正中神經(jīng)支配，而拇內(nèi)收肌為尺神經(jīng)支配。此外，由于拇短展肌、拇短屈肌、拇對掌肌及拇內(nèi)收肌斜頭纖維走行方向與虎 口較為垂直，僅拇內(nèi)收肌橫頭和第1骨間背側(cè)肌與虎口方向平行，故虎口擴(kuò)大矯形術(shù)中，以切斷后兩部分肌 肉的腱止點(diǎn)為主。如剝離肌止點(diǎn)太多，術(shù)后拇內(nèi)收能力將減弱，且重建的虎口呈深凹的“V”形，極不美觀。
2.小魚際肌包括淺層的掌短肌和小指展肌、深層的小指短屈肌和小指對掌肌，均由尺神經(jīng)支配。掌短 肌收縮可使小魚際皮膚下凹，并有輕度外展小指作用；小指展肌除外展小指外，還因部分纖維止于小指指背 腱膜，故可協(xié)助屈掌指關(guān)節(jié)和伸指間關(guān)節(jié)，表現(xiàn)出類似蚓狀肌的作用；小指短屈肌止于近節(jié)指骨的掌尺側(cè)，故 有屈掌指關(guān)節(jié)和外展小指的雙重作用；小指對掌肌起到使小指和拇指相互捏持的作用。
3.骨間肌分骨間掌側(cè)肌和骨間背側(cè)肌兩組，均由尺神經(jīng)支配。骨間掌側(cè)肌共3塊，為單羽狀肌，它收縮時(shí)使示、環(huán)、小指向中指靠攏；骨間背側(cè)肌有4塊，為雙羽狀肌，它收縮時(shí)使示、環(huán)指離開中指，使中指向尺 或橈側(cè)活動(dòng)，同時(shí)可使各掌骨相互接近。小指和拇指的外展分別由各自的外展肌控制。
4.蚓狀肌共4條，分別起于掌部指深屈肌腱外膜的纖維結(jié)締組織上。第1、2蚓狀肌為單羽狀肌，起于 示、中指指深屈肌腱橈側(cè)，其腱索繞過掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)與骨間肌腱索共同形成伸肌腱膜的側(cè)索，由正中神經(jīng)支 配；第3、4蚓狀肌為雙羽狀肌，起于中-環(huán)指、環(huán)-小指指深屈肌腱的相鄰兩側(cè)，其腱索同樣參與形成伸指腱膜 的側(cè)索，由尺神經(jīng)支配。蚓狀肌的單一動(dòng)作是使掌指關(guān)節(jié)屈甜、指間關(guān)節(jié)伸直。但在手的活動(dòng)中， 它是與骨間肌，特別是骨間掌側(cè)肌共同產(chǎn)生作用的，正因?yàn)檫@種協(xié)調(diào)作用，手指才能完成許多精細(xì)動(dòng)作。一旦 蚓狀肌、骨間肌麻痹，目前的功能重建方法均不能滿意地恢復(fù)手指的精細(xì)功能。尺神經(jīng)損傷時(shí)，骨間肌和3、4 蚓狀肌麻痹，手指關(guān)節(jié)的動(dòng)力失衡，出現(xiàn)環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)過伸、指間關(guān)節(jié)屈曲的爪狀畸形；正中神經(jīng)損害時(shí) 雖有1、2蚓狀肌麻痹，但骨間肌正常，手指的屈伸肌力仍能相對平衡，基本上不出現(xiàn)爪狀畸形。
屈指肌腱
手屈肌腱共有9條，除拇指僅1條外，其他四指各有深、淺腱1條。淺腱末端分為兩條止于中節(jié)指骨 掌面兩側(cè)，深腱在其下方通過而止于遠(yuǎn)側(cè)指骨基部掌面。屈指肌腱的腱纖維表面有腱內(nèi)膜，多條 纖維合成腱索，表面覆以束膜。肌腱的血管神經(jīng)束即分布在肌腱后1/2的內(nèi)膜和束膜之間，因此在行肌腱吻 合時(shí)，縫線宜穿過肌腱中部而在前方打結(jié)，以減少對肌腱血供的影響。整個(gè)肌腱外面包以腱外膜，在有腱鞘部 分腱外膜表面還有一層滑膜，其分泌的滑液有利于肌腱的營養(yǎng)。無腱鞘部分腱外膜周圍尚有一層薄的疏松結(jié) 締組織，在作腱游離移植時(shí)，應(yīng)將移植腱和這一層疏松結(jié)締組織膜一起完整取下，這樣移植腱不易和新腱床 直接粘連，有利于肌腱滑動(dòng)。
伸指肌腱
手背伸指肌腱拇指有拇長、短伸肌腱各1條，前者止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部，后者止于近節(jié)指骨基部。拇短伸肌腱對穩(wěn)定拇掌指關(guān)節(jié)非常重要，即使拇長伸肌腱正常，拇短伸肌腱斷裂后，拇掌指關(guān)節(jié)也不能完全伸直，故兩腱同時(shí)斷裂均應(yīng)修復(fù)。這點(diǎn)與指深、淺屈肌腱斷裂僅修復(fù)深腱后不影響屈指功能不同，是非手外科醫(yī)師容易忽視之處。指總伸肌腱在腕背呈扇形分布到2?5指，且在手背伸腱之間彼此有斜形纖維相連。
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