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小兒結(jié)核病

結(jié)核?。╰uberculosis,TB）是由結(jié)核分枝桿菌感染所致的以呼吸系統(tǒng)感染為主的慢性傳染病，是繼艾滋病之后在全世界由單一病原體引起的致死率最高的傳染性疾病。每年死于結(jié)核病者約25萬(wàn)，屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。我國(guó)近幾年對(duì)兒童調(diào)查的結(jié)果表明，兒童結(jié)核的感染率為4.60%～14.40%?；疾÷蕿?.73%～ 2.30%。中國(guó)居22個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家的第二位,而全世界每年增加約900萬(wàn)的活動(dòng)性肺結(jié)核患者,年死亡率約20%～30%,約有17萬(wàn)兒童因患肺結(jié)核而死亡。

小兒常因癥狀不典型而被漏診，小兒結(jié)核病在臨床診斷上具有一定難度，分析原因主要包括以下兩點(diǎn)，其一結(jié)核病的早期癥狀表現(xiàn)沒(méi)有特異性，其二小兒的生長(zhǎng)發(fā)育不完善，因此與普通的感染疾病相類似，容易造成誤診和漏診，影響治療時(shí)機(jī)和預(yù)后效果。

兒童結(jié)核分枝桿菌感染簡(jiǎn)稱結(jié)核感染,是指首次結(jié)核感染,為初感染。初感染后形成病理原發(fā)變化群,此乃病理學(xué)發(fā)病,進(jìn)而發(fā)展為細(xì)菌免疫學(xué)發(fā)病和臨床X線發(fā)病。結(jié)核感染可表現(xiàn)為初熱期,感染后4到8周有部分患兒可出現(xiàn)皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)節(jié)性核中毒癥狀。初感染自愈傾向很大，多數(shù)初感染終止于病理學(xué)和細(xì)菌免疫學(xué)發(fā)病階段,也就是亞臨床階段,稱之為結(jié)核感染。

部分結(jié)核感染患兒日后肺內(nèi)出現(xiàn)小鈣化灶,說(shuō)明當(dāng)時(shí)病理學(xué)改變因病變范圍小,X線尚未發(fā)現(xiàn)病灶,大約5%～10%發(fā)展為臨床X線結(jié)核病,診斷原發(fā)肺結(jié)核。

兒童結(jié)核病有如下特點(diǎn):

(1)機(jī)體高度敏感性:多發(fā)生多發(fā)性漿膜炎、過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等,胸部X線表現(xiàn)為廣泛病灶周圍炎,使原發(fā)病灶不典型,呈大片狀陰影,導(dǎo)致診斷困難。

(2)淋巴系統(tǒng)廣泛受累:全身淋巴結(jié)腫大,以頸、縱隔淋巴結(jié)腫大最為常見(jiàn)。原發(fā)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性很高,淋巴結(jié)容易干酪樣壞死,結(jié)核菌可以穿透支氣管發(fā)生支氣管結(jié)核。

(3)早期血行播散:原發(fā)感染后在機(jī)體未發(fā)生特異性免疫力之前,原發(fā)病灶與淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌均播散的細(xì)菌大部分被消滅,少部分形成潛伏病灶,成為繼發(fā)性結(jié)核內(nèi)源性復(fù)燃的根源。

胸X線片所見(jiàn)的胸膜肥厚或鈣化,CT能顯示仍有積液，而積液內(nèi)可能有活的結(jié)核菌。高分辨CT(HRCT)對(duì)粟粒性結(jié)核較胸X線片顯示更清楚。廣泛增殖再染結(jié)核,伴有支氣管播散的空洞,支氣管內(nèi)膜結(jié)核所形成的管腔狹窄，內(nèi)阻塞、管壁增厚等,CT均能顯示清楚。結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核有很大診斷價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的硬結(jié)直徑是自然感染與接種BCG的重要區(qū)別點(diǎn)。

小兒結(jié)核病的診斷

近30余年來(lái)伴隨著HIV感染的流行、耐藥菌株的出現(xiàn)及流動(dòng)人口的增加，全球結(jié)核病形勢(shì)急劇惡化，尤其是發(fā)展中國(guó)家，結(jié)核病患者每年都呈大幅增加，我國(guó)發(fā)病率也出現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視。據(jù) WHO估計(jì)全世界有三分之一人口攜帶處于潛伏感染狀態(tài)的MTB。我國(guó)結(jié)核病人數(shù)居世界第二位，僅次于印度，全國(guó)有5億以上人口感染MTB，活動(dòng)性肺結(jié)核患者有600余萬(wàn)，每年有113萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病患者，屬于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。年死亡率約20%～30%,約有17萬(wàn)兒童因患肺結(jié)核而死亡。

我國(guó)目前兒童結(jié)核病形勢(shì)嚴(yán)峻,由于兒童各系統(tǒng)發(fā)育不完善,結(jié)核的臨床表現(xiàn)不典型,痰菌陽(yáng)性率低,并且多表現(xiàn)為結(jié)核性腦膜炎、血行播散性結(jié)核和肺外結(jié)核等重癥結(jié)核嗎，嚴(yán)重影響了兒童結(jié)核的有效診斷。

兒童結(jié)核病的診斷較成人困難，小兒結(jié)核病在臨床診斷上具有一定難度，分析原因主要包括以下兩點(diǎn)，其一結(jié)核病的早期癥狀表現(xiàn)沒(méi)有特異性，其二小兒的生長(zhǎng)發(fā)育不完善，特別是嬰幼兒原發(fā)性結(jié)核病多無(wú)自覺(jué)癥狀和異常體征,臨床表現(xiàn)與感染性疾病不易區(qū)別,細(xì)菌學(xué)檢查又困難,故主要依據(jù)結(jié)核病史和結(jié)核病接觸。

應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)接觸史,小兒活動(dòng)范圍小,感染源多為近親,如父母等。近期傳染病史,如麻疹、百日咳等常是結(jié)核病發(fā)病的誘因。(2)胸X線片仍是診斷結(jié)核病的主要手段。原發(fā)型肺結(jié)核胸部異常改變包括5個(gè)部分:肺內(nèi)原發(fā)灶；縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)腫大;5歲以下小兒腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管可致肺不張和肺氣腫及支氣管播散病灶;胸腔積液;血行播散所致粟粒性肺結(jié)核或雙肺彌漫性點(diǎn)片影,在一張胸X線片上患兒常具有1種以上異常改變。原發(fā)型肺結(jié)核最特征性胸片異常改變?yōu)榭v隔和(或)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。不少原發(fā)型肺結(jié)核患兒胸X線片正常而僅靠結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)診斷為結(jié)核感染。(3)胸CT檢查可彌補(bǔ)胸X線片的不足,胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病灶直徑> 2cm時(shí),CT顯示典型的低密度區(qū),示中心干酪壞死。伴有胸腔積液掩蓋肺內(nèi)或縱隔淋巴結(jié)時(shí),CT能顯示此種隱匿病變。(4)結(jié)核菌素試驗(yàn)對(duì)兒童結(jié)核有很大診斷價(jià)值。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性,硬結(jié)直徑> 15 mm者說(shuō)明為自然感染,可與接種BCG者區(qū)別。