經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的應用現狀
2019-04-29 10:56
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來源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責任編輯：點滴管
[導讀] 經皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術，脊柱腫瘤、結核的手術治療等，將是經皮椎間孔鏡技術以后需要突破發(fā)展，應用解決的問題。
腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的腰腿痛疾患之一，以往多見與中老年患者，隨著現在生活工作及學習的壓力增大，患者逐漸趨向年輕化，我在臨床工作中遇到過最年輕患者僅16歲，患病后對患者的生活質量影響較大，保守治療效果差的，則需手術治療。
手術方法中常規(guī)傳統手術有創(chuàng)傷大、出血量多等諸多弊端，隨著醫(yī)學科學與技術水平的發(fā)展，以及人們對醫(yī)療質量的要求提高，脊柱微創(chuàng)技術已成為治療腰椎間盤突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著優(yōu)勢。隨著手術器械在安全性和術式的改進和升級，椎間孔鏡技術日趨完備成熟，經皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術在微創(chuàng)外科領域發(fā)展迅速，療效確切，適應癥也越來越廣，受到醫(yī)療工作者和患者的推崇和認可，本文就其在腰椎疾病的應用進行總結闡述。
1.經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥應用的發(fā)展狀況
經皮椎間孔技術隨著科學技術的發(fā)展，結合在臨床應用中發(fā)現的局限點，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應用中，主要有以下幾點：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術通過工作套管置入內鏡和器械經 Kambin 安全三角進入到椎間盤，直視下使用各種工具對由內向外摘除腰椎間盤組織進行間接減壓，其最佳適應癥是極外側腰椎間盤突出和包容性型腰椎間盤突出，由于其適應癥的局限，對于較大的腰椎間盤突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時通過磨除部分關節(jié)突關節(jié)，使關節(jié)突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進入到椎管的硬膜外腔，在內鏡光源引導下自硬膜外腔向椎間盤內依次對黃韌帶、突出椎間盤組織摘除、椎管減壓，該術式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經根進行減壓，在YESS技術適應癥的基礎上，擴大了包括對中央型腰椎間盤突出、脫出、甚至游離型突出等的適應癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術器械在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，動力系統、鏡外環(huán)鋸等的應用使 TESSYS 技術技術更加成熟，該技術不但適應不同類型的椎間盤突出，還可以適應合并側隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術在腰椎間盤突出癥復發(fā)翻修中應用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤突出術后復發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結構不清，容易造成硬膜囊及神經損傷、出血多等，傳統的切開翻修困難大，而該技術不破壞腰椎穩(wěn)定性，準確定位后通道下直達病灶創(chuàng)傷小，術后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經側后方椎間孔入路穿刺困難，側路經椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術者的認可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術中穿刺阻力較小，并且S1 神經根走在此節(jié)段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術式尤其具有優(yōu)勢，對神經根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，且臨床療效顯著。
2.手術技術操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側臥位兩種，由于傳統手術的體位是俯臥位，所以在臨床應用中大部分采用俯臥位; 側臥位手術也具有一定的優(yōu)勢，術中將患者墊枕有利于開放患者的側椎間孔，使硬膜囊偏向對側，手術操作更有利。并且對患者而言，側臥位較俯臥位更舒適，但是側臥位不能同一體位下，操作雙側病變。臨床上可根據患者的具體情況選擇適當的體位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標記，經髂棘上緣椎體正中旁開 12 ～ 14cm 體表標記為穿刺點。術前常規(guī)消毒，鋪無菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點局部麻醉，經穿刺點向椎間孔方向穿刺，正位透視見穿刺針前段位于椎間隙平面、關節(jié)突處，側位透視見穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關節(jié)突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點處切開皮膚約 0. 8cm。經穿刺針置入導絲，順導絲旋入2級逐級軟組織擴張?zhí)坠埽珻 型臂透視見套管前端正位于下位椎體上關節(jié)突，側位于下位椎體后上緣，經套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關節(jié)突成形。關節(jié)突成形成功后經工作通道置入內鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，術野鏡下雙極電凝止血，探查神經根并轉動工作通道保護，術中可見髓核突出，是否有鈣化，神經根與周圍粘連情況，摘除突出髓核，經后縱韌帶后方向對側探查，繼續(xù)咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經根松解是否理想。內窺鏡下觀察無活動性出血后，退出內鏡及工作通道，切口消毒縫合，無菌敷料覆蓋。
3.經皮椎間孔鏡技術在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng)手術，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開放式手術耐受程度較差的患者、對術后外觀需求高的青年患者，手術創(chuàng)傷小，出血小，切口短小，住院時間短，術后恢復快，在同類手術中，是對患者創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法，尤其避免了傳統開放手術的大切口、無法避免的脊柱穩(wěn)定性組織的破壞與剝離，由于內鏡的放大作用，組織結構顯露更清晰，神經根和硬脊膜術中損傷情況幾率降低，并且能夠達到與傳統手術術后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術只是局限于單純腰椎間盤突出癥的治療，而對復雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結核等疾病的治療仍無法滿足需求；由于只有一條固定操作通道，手術操作過程中器械與鏡頭易互相干擾；術中操作視野局限，重新調整角度過程困難；對于多節(jié)段椎間盤病變，多次改變工作通道位置、術中多次 X 線透視以及多次改變手術體位等均會延長手術時間，增加術中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內，只是椎間盤部分切除，間接減壓，術后易復發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術者對于內鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術難度，提高了手術風險；術者若操作不熟練會造成退變椎間盤摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術效果及預后。
4總結
經皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術，脊柱腫瘤、結核的手術治療等，將是經皮椎間孔鏡技術以后需要突破發(fā)展，應用解決的問題。該技術操作難度大，對解剖知識要求高，術者需要扎實的解剖知識和豐富的臨床經驗。隨著微創(chuàng)技術和理念不斷推廣及應用，該技術已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師和脊柱患者的認可和肯定。
總之，經皮椎間孔鏡技術是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對經皮椎間孔鏡技術研究，相信該技術會更廣泛的應用于臨床。
參考文獻
1）劉萬祥,李枝發(fā).經皮椎間孔鏡技術運用于微創(chuàng)外科的研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學睿,董世健,李興勇.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的應用進展[J]. 光明中醫(yī).2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng)內鏡技術在治療腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
手術方法中常規(guī)傳統手術有創(chuàng)傷大、出血量多等諸多弊端，隨著醫(yī)學科學與技術水平的發(fā)展，以及人們對醫(yī)療質量的要求提高，脊柱微創(chuàng)技術已成為治療腰椎間盤突出癥的一大重要發(fā)展方向，具有了顯著優(yōu)勢。隨著手術器械在安全性和術式的改進和升級，椎間孔鏡技術日趨完備成熟，經皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術在微創(chuàng)外科領域發(fā)展迅速，療效確切，適應癥也越來越廣，受到醫(yī)療工作者和患者的推崇和認可，本文就其在腰椎疾病的應用進行總結闡述。
圖片來源：123RF
1.經皮椎間孔鏡技術在腰椎間盤突出癥應用的發(fā)展狀況
經皮椎間孔技術隨著科學技術的發(fā)展，結合在臨床應用中發(fā)現的局限點，不斷的改造升級，在腰椎疾病的治療應用中，主要有以下幾點：
1）椎間孔鏡( Yeung Endoscopic Spine System，YESS) 技術于 1999 年由 Yeung 等率先提出，指椎間孔鏡技術通過工作套管置入內鏡和器械經 Kambin 安全三角進入到椎間盤，直視下使用各種工具對由內向外摘除腰椎間盤組織進行間接減壓，其最佳適應癥是極外側腰椎間盤突出和包容性型腰椎間盤突出，由于其適應癥的局限，對于較大的腰椎間盤突出、脫出及游離髓核型突出、腰椎管骨性狹窄等往往不能充分減壓，臨床應用中依然存在一定的局限性。
2）椎間孔鏡( The Transforaminal Endoscopic Surgical System，TESSYS) 技術于 2003 年由 Hoogland 等率先提出，指置入工作套管時通過磨除部分關節(jié)突關節(jié)，使關節(jié)突成形，椎間孔變大，髓核鉗、射頻消融電刀頭等減壓工具進入到椎管的硬膜外腔，在內鏡光源引導下自硬膜外腔向椎間盤內依次對黃韌帶、突出椎間盤組織摘除、椎管減壓，該術式可較大范圍地切除肥厚黃韌帶、摘除突出及退變嚴重的髓核，直接對受壓迫牽拉的神經根進行減壓，在YESS技術適應癥的基礎上，擴大了包括對中央型腰椎間盤突出、脫出、甚至游離型突出等的適應癥。2007 年 Hoogland 對 TESSYS 的手術器械在安全性和精確性方面進行全面改進和升級，動力系統、鏡外環(huán)鋸等的應用使 TESSYS 技術技術更加成熟，該技術不但適應不同類型的椎間盤突出，還可以適應合并側隱窩、椎間孔狹窄、椎管狹窄的患者。
3）TESSYS 技術在腰椎間盤突出癥復發(fā)翻修中應用也發(fā)揮一定的優(yōu)勢，腰椎間盤突出術后復發(fā)常有廣泛軟組織粘連、瘢痕形成等造成解剖結構不清，容易造成硬膜囊及神經損傷、出血多等，傳統的切開翻修困難大，而該技術不破壞腰椎穩(wěn)定性，準確定位后通道下直達病灶創(chuàng)傷小，術后效果明顯。
4）后路椎板間入路技術，對于橫突肥大、椎間孔狹小、髂嵴高、重度或者游離脫出等，使得經側后方椎間孔入路穿刺困難，側路經椎間孔入路可能摘除減壓不徹底，甚至失敗，尤其是 L5 /S1 椎間盤的突出者，椎間孔鏡的后路椎板間入路受到很多術者的認可。由于L5 /S1 間隙后表面只有黃韌帶覆蓋，術中穿刺阻力較小，并且S1 神經根走在此節(jié)段較為垂直，所以采用后路椎板間入路術式尤其具有優(yōu)勢，對神經根及硬膜囊損傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，且臨床療效顯著。
2.手術技術操作
首先是體位的選擇，通常有俯臥位或側臥位兩種，由于傳統手術的體位是俯臥位，所以在臨床應用中大部分采用俯臥位; 側臥位手術也具有一定的優(yōu)勢，術中將患者墊枕有利于開放患者的側椎間孔，使硬膜囊偏向對側，手術操作更有利。并且對患者而言，側臥位較俯臥位更舒適，但是側臥位不能同一體位下，操作雙側病變。臨床上可根據患者的具體情況選擇適當的體位。
對于俯臥位，局部麻醉是通常選擇的方式，也有手術者采用全麻。C 型臂下透視定位椎間隙并體表標記，經髂棘上緣椎體正中旁開 12 ～ 14cm 體表標記為穿刺點。術前常規(guī)消毒，鋪無菌單。1%利多卡因 1∶ 1 稀釋后穿刺點局部麻醉，經穿刺點向椎間孔方向穿刺，正位透視見穿刺針前段位于椎間隙平面、關節(jié)突處，側位透視見穿刺針位于下位椎體后上緣。
平行穿刺針向下位椎體上關節(jié)突及深筋膜處行局部浸潤麻醉。穿刺點處切開皮膚約 0. 8cm。經穿刺針置入導絲，順導絲旋入2級逐級軟組織擴張?zhí)坠埽珻 型臂透視見套管前端正位于下位椎體上關節(jié)突，側位于下位椎體后上緣，經套管分別置入 2、3 級工作套管，沿工作套管用3級環(huán)鉆行關節(jié)突成形。關節(jié)突成形成功后經工作通道置入內鏡，持續(xù)生理鹽水沖洗，術野鏡下雙極電凝止血，探查神經根并轉動工作通道保護，術中可見髓核突出，是否有鈣化，神經根與周圍粘連情況，摘除突出髓核，經后縱韌帶后方向對側探查，繼續(xù)咬出髓核，纖維環(huán)成形后探查神經根松解是否理想。內窺鏡下觀察無活動性出血后，退出內鏡及工作通道，切口消毒縫合，無菌敷料覆蓋。
3.經皮椎間孔鏡技術在腰椎疾病的優(yōu)勢與不足
經皮椎間孔鏡屬于微創(chuàng)手術，鏡下直視能夠清晰看到病灶，對于年老體弱、對開放式手術耐受程度較差的患者、對術后外觀需求高的青年患者，手術創(chuàng)傷小，出血小，切口短小，住院時間短，術后恢復快，在同類手術中，是對患者創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)療法，尤其避免了傳統開放手術的大切口、無法避免的脊柱穩(wěn)定性組織的破壞與剝離，由于內鏡的放大作用，組織結構顯露更清晰，神經根和硬脊膜術中損傷情況幾率降低，并且能夠達到與傳統手術術后同樣的效果，有效緩解患者疼痛，改善患者癥狀。
目前椎間孔鏡技術只是局限于單純腰椎間盤突出癥的治療，而對復雜的腰椎管狹窄、以及腫瘤、結核等疾病的治療仍無法滿足需求；由于只有一條固定操作通道，手術操作過程中器械與鏡頭易互相干擾；術中操作視野局限，重新調整角度過程困難；對于多節(jié)段椎間盤病變，多次改變工作通道位置、術中多次 X 線透視以及多次改變手術體位等均會延長手術時間，增加術中局麻患者的痛苦；不能廣泛的探查椎管內，只是椎間盤部分切除，間接減壓，術后易復發(fā)；部分伴有椎管狹窄及黃韌帶肥厚或骨化程度較重者操作難度極大，術者對于內鏡操作器械的磨削力度及范圍把握要求極高，增加了手術難度，提高了手術風險；術者若操作不熟練會造成退變椎間盤摘除不完全、減壓不徹底等，影響手術效果及預后。
4總結
經皮椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的臨床價值顯著，臨床療效確切，優(yōu)勢明顯，但也存在阻礙該技術的發(fā)展的問題。徹底的摘除突出的椎間盤，減少透視的次數，避免醫(yī)生和患者接受射線，腰椎融合術，脊柱腫瘤、結核的手術治療等，將是經皮椎間孔鏡技術以后需要突破發(fā)展，應用解決的問題。該技術操作難度大，對解剖知識要求高，術者需要扎實的解剖知識和豐富的臨床經驗。隨著微創(chuàng)技術和理念不斷推廣及應用，該技術已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師和脊柱患者的認可和肯定。
總之，經皮椎間孔鏡技術是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，對經皮椎間孔鏡技術研究，相信該技術會更廣泛的應用于臨床。
參考文獻
1）劉萬祥,李枝發(fā).經皮椎間孔鏡技術運用于微創(chuàng)外科的研究進展[J].湖南中醫(yī)雜志,2018,34(8):237-240.
2) 楊博文,劉學睿,董世健,李興勇.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的應用進展[J]. 光明中醫(yī).2017,32(17):2586-2588.
3) 張岱捷,房清敏.微創(chuàng)內鏡技術在治療腰椎間盤突出癥中的優(yōu)勢與局限[J].嶺南現代臨床外科. 2019,19 (1):115-121.
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