微創(chuàng)技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展
2019-04-29 15:50
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
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[導(dǎo)讀] 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標(biāo)尺。創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識(shí)。
急性胰腺炎（AP）是臨床上常見的急腹癥,重癥患者占急性胰腺炎的15%~20%，病死率高達(dá)30%,感染并發(fā)癥被認(rèn)為是導(dǎo)致其死亡的重要因素。近20年的深入研究，重癥急性胰腺炎(SAP)的診治取得了重要突破。在深入認(rèn)識(shí)SAP發(fā)生發(fā)展機(jī)制的基礎(chǔ)上，現(xiàn)已形成重癥監(jiān)護(hù)、器官功能保護(hù)與替代、容量復(fù)蘇、序貫營養(yǎng)支持及壞死病灶外科處理的科學(xué)綜合治療體系[1]。由于微創(chuàng)外科的發(fā)展，創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式[2]。茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，就微創(chuàng)技術(shù)治療重癥急性胰腺炎的研究進(jìn)展作一綜述。
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會(huì)議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標(biāo)準(zhǔn)包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內(nèi)的早期重癥預(yù)測(cè)因子包括Ranson指標(biāo)和APACHE Ⅱ評(píng)分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規(guī)范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識(shí)別與處理作了明確的說明。將72 h內(nèi)經(jīng)有效液體復(fù)蘇而器官功能損害仍持續(xù)進(jìn)展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內(nèi)壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復(fù)雜兇險(xiǎn),處理棘手,死亡率高達(dá) 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認(rèn)識(shí)及其歸類
了解SAP局部并發(fā)癥和區(qū)分各類型液體的意義在于指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療方案的實(shí)施和個(gè)體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無壞死，將病程4周以內(nèi)的急性液體分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續(xù)存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇
微創(chuàng)手術(shù)的選擇著重在手術(shù)時(shí)機(jī)，而決定手術(shù)時(shí)機(jī)又與SAP的病理生理認(rèn)識(shí)及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴(yán)重性及其在臨床治療中的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導(dǎo)致全身毛細(xì)血管滲漏(SCL)，造成機(jī)體嚴(yán)重的液體分布異常和容量復(fù)蘇過程中的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，成為SAP早期基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)[1]。近年來強(qiáng)調(diào)早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng)手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內(nèi)，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著病程的進(jìn)展，合適時(shí)機(jī)選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)則成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)治療SAP對(duì)于機(jī)體創(chuàng)傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫(yī)生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢(shì)。
四、創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療策略
近年來，創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng)原則”與“損傷控制”理念應(yīng)用于SAP的治療之中，根據(jù)其發(fā)病規(guī)律及病理生理學(xué)特征，采用分布序貫清創(chuàng)處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數(shù)學(xué)者的推薦和認(rèn)同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,費(fèi)用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥的選擇與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有所不同[3]。對(duì)有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對(duì)效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式,可減少危重患者外科干預(yù)后的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對(duì)于SAP的規(guī)范化治療仍有較大爭(zhēng)議[5]。有系統(tǒng)性回顧性研究結(jié)果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進(jìn)一步需行外科減壓的比例高達(dá)73%[7]。筆者復(fù)習(xí)國內(nèi)不少文獻(xiàn)資料，盡管報(bào)道均認(rèn)為應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學(xué)研究。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標(biāo)尺。創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識(shí)。
參考文獻(xiàn)
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展及國內(nèi)外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式探討.中國內(nèi)鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區(qū)域分步微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應(yīng)用——爭(zhēng)議與共識(shí).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫(yī)藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)應(yīng)重視的問題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
圖片來源：123RF
一、SAP及其相關(guān)概念
1992年美國亞特蘭大會(huì)議將急性胰腺炎(AP)分為輕型急性胰腺炎(MAP)和SAP。AP重癥標(biāo)準(zhǔn)包括器官功能不全(尤其是休克、肺功能不全、腎功能不全)和(或)局部并發(fā)癥(尤其是胰腺壞死，也包括膿腫、假性囊腫);入院后48 h 內(nèi)的早期重癥預(yù)測(cè)因子包括Ranson指標(biāo)和APACHE Ⅱ評(píng)分。我國2006年發(fā)布的SAP臨床指南沿用了該診斷規(guī)范[1]。按是否合并器官功能不全將SAP分為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，還就暴發(fā)性急性胰腺炎(FAP)和腹腔間隔室綜合癥(ACS)的早期識(shí)別與處理作了明確的說明。將72 h內(nèi)經(jīng)有效液體復(fù)蘇而器官功能損害仍持續(xù)進(jìn)展的SAP定義為FAP。將SAP患者合并有腹腔內(nèi)壓力增高，如腹腔壓力≥25 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa)，引發(fā)器官功能不全，則界定為ACS。ACS是一種特殊并發(fā)癥,因病情復(fù)雜兇險(xiǎn),處理棘手,死亡率高達(dá) 66.7%。
二、SAP局部并發(fā)癥的新認(rèn)識(shí)及其歸類
了解SAP局部并發(fā)癥和區(qū)分各類型液體的意義在于指導(dǎo)臨床創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療方案的實(shí)施和個(gè)體化治療。我國指南沿用了亞特蘭大SAP局部并發(fā)癥的定義，如急性液體積聚、胰腺及胰周組織壞死、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫。將出血、脂肪和(或)組織壞死脂肪歸為非液體的聚集；根具有無壞死，將病程4周以內(nèi)的急性液體分為急性壞死性液體聚集和急性胰周液體聚集；4周后持續(xù)存在的急性胰周液體聚集一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，急性壞死性液體聚集被囊壁包裹則稱為包裹性壞死[1]。
三、微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇
微創(chuàng)手術(shù)的選擇著重在手術(shù)時(shí)機(jī)，而決定手術(shù)時(shí)機(jī)又與SAP的病理生理認(rèn)識(shí)及其病程密不可分。SAP病程早期，胰外器官損害的嚴(yán)重性及其在臨床治療中的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)導(dǎo)致全身毛細(xì)血管滲漏(SCL)，造成機(jī)體嚴(yán)重的液體分布異常和容量復(fù)蘇過程中的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，成為SAP早期基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)[1]。近年來強(qiáng)調(diào)早期滲液及早引流等手段可被看作微創(chuàng)手術(shù)的雛形，這些措施可以避免滲液聚集于體內(nèi)，待滲液減少即刻拔除引流管減少感染幾率。隨著病程的進(jìn)展，合適時(shí)機(jī)選擇手術(shù)，特別是微創(chuàng)手術(shù)則成為臨床研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)治療SAP對(duì)于機(jī)體創(chuàng)傷小、干擾小、沖洗引流可靠，臨床醫(yī)生在可能的情況下，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)方案成為今后發(fā)展的必然趨勢(shì)。
四、創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療策略
近年來，創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療已成為治療SAP的嶄新模式。這種方式將“微創(chuàng)原則”與“損傷控制”理念應(yīng)用于SAP的治療之中，根據(jù)其發(fā)病規(guī)律及病理生理學(xué)特征，采用分布序貫清創(chuàng)處理，取得了良好效果[2-5]。創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療理念一經(jīng)提出便得到大多數(shù)學(xué)者的推薦和認(rèn)同。張鵬[6]回顧性分析42例臨床資料初步認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)治療SAP創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,術(shù)后并發(fā)癥少,住院時(shí)間短,費(fèi)用低,值得臨床推廣。值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)時(shí)機(jī)、適應(yīng)癥的選擇與傳統(tǒng)開腹手術(shù)有所不同[3]。對(duì)有手術(shù)指征的SAP患者,推薦采用創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療策略,先行經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡技術(shù)緩解急性感染癥狀,對(duì)效果不佳者可再行壞死組織清除術(shù),提倡視頻輔助、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)術(shù)式,可減少危重患者外科干預(yù)后的創(chuàng)傷和相關(guān)并發(fā)癥,使SAP的療效有很大提高，但對(duì)于SAP的規(guī)范化治療仍有較大爭(zhēng)議[5]。有系統(tǒng)性回顧性研究結(jié)果顯示：SAP早期并發(fā)ACS患者經(jīng)皮穿刺置管引流后進(jìn)一步需行外科減壓的比例高達(dá)73%[7]。筆者復(fù)習(xí)國內(nèi)不少文獻(xiàn)資料，盡管報(bào)道均認(rèn)為應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)比較安全，但缺乏高質(zhì)量的RCT及多中心、大樣本的科學(xué)研究。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是SAP診治理性決策的依據(jù)，建立在此基礎(chǔ)上的規(guī)范指南是臨床診治的標(biāo)尺。創(chuàng)傷遞進(jìn)式治療ASP策略，有待今后大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和形成國內(nèi)專家共識(shí)。
參考文獻(xiàn)
[1]王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展及國內(nèi)外指南解讀.中華外科雜志，2013,51（3）:198-200
[2]楊文博，李樂，孫備.急性胰腺炎微創(chuàng)治療的研究進(jìn)展.中華肝膽外科雜志，2018,24（12）:862-864
[3]蔡小勇，盧榜裕，陸文奇，等.重癥急性胰腺炎的腹腔鏡治療手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式探討.中國內(nèi)鏡雜志，2006,12（3）:228-230
[4]熊勇，王何斌，劉德欽，等.圍胰腺區(qū)域分步微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后分析.臨床肝膽病雜志，2016,32（3）:533-536
[5]楊尹默，田曉東.微創(chuàng)技術(shù)在重癥急性胰腺炎外科治療中的應(yīng)用——爭(zhēng)議與共識(shí).中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2017，（4）:271-274
[6]張鵬.微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效分析.中國醫(yī)藥指南，2018（4）:92-93
[7]孫備，翼亮.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)應(yīng)重視的問題.中華消化外科雜志，2017，16（10）：987-990
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